寇國(guó)先 韓愛華 陳明茗 熊鳳鳴 羅大勇

1.四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院感染科，四川綿陽(yáng) 621000；2.四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院感染科，四川綿陽(yáng) 621000

41例狂犬病臨床分析

寇國(guó)先1韓愛華2陳明茗2熊鳳鳴2羅大勇2

1.四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院感染科，四川綿陽(yáng) 621000；2.四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院感染科，四川綿陽(yáng) 621000

目的探討狂犬病流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征、預(yù)防措施。方法對(duì)2007年7月～2010年12月在四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院傳染科住院的41例狂犬病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組患者全部死亡，死亡與沒有正確處理傷口、沒有預(yù)防接種密切相關(guān)。結(jié)論本病目前尚無(wú)特效治療，死亡率達(dá)100%，但正確處理傷口、注射疫苗是降低發(fā)病的關(guān)鍵。

狂犬?。慌R床特征；回顧性分析

狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒引起的人獸共患傳染病，是迄今為止人類病死率最高的傳染病?，F(xiàn)將2007年7月～2010年12月在四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院感染科住院的41例狂犬病患者的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征、預(yù)防措施作回顧性分析，旨在探討對(duì)狂犬病的預(yù)防對(duì)策，為制定控制策略提供依據(jù)，從而降低其發(fā)病率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例患者中，男女比例為2.23∶1。職業(yè)分布：農(nóng)民29例，占70.73%；學(xué)生1例，占2.43%；其他11例，占26.83%。其中40例為被犬咬傷，1例為貓抓傷。咬傷后立即做傷口清洗37例（其中自行清洗30例，鄉(xiāng)村醫(yī)生清洗7例），占90.24%；咬傷后立即進(jìn)行狂犬病疫苗接種6例，占14.63%；1例于咬傷后15 d注射抗毒血清，占2.44%。見表1。

表1 咬傷病例年齡分布（例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GB17014-1997）對(duì)病例進(jìn)行核實(shí)診斷。①有犬或貓、鼠等動(dòng)物咬傷史。②具有典型的怕水、怕風(fēng)、怕光、狂躁、大量流涎和抽搐等臨床表現(xiàn)。③特異性抗體檢測(cè)陽(yáng)性。④排除其他能引起相似癥狀的疾病。41例均排除其他疾病，符合狂犬病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

應(yīng)用描述流行病學(xué)方法對(duì)疫情資料作回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 潛伏期

最短12 d，最長(zhǎng)2年，平均2.5個(gè)月，其時(shí)間分布為正偏態(tài)分布。3個(gè)月以內(nèi)發(fā)病者35例，占85.37%；半年至1年4例，占9.76%；1～2年2例，占4.88%。所有患者中30例為四肢咬傷（73.17%），2例頭面部咬傷（4.88%），其余為軀干部或多處咬傷。

2.2 主要臨床表現(xiàn)

因早期臨床癥狀多不典型，常有誤診。本組曾有2例診為腦炎到神經(jīng)內(nèi)科就診，1例因腹痛、腹脹被收治到消化內(nèi)科，2例因喉肌痙攣伴吞咽困難診斷為急性喉炎及食管痙攣癥，當(dāng)現(xiàn)出不同程度的恐水、恐風(fēng)、恐光和發(fā)作性喉肌痙攣等癥狀時(shí)轉(zhuǎn)入感染科確診為狂犬病。見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

5例外周血白細(xì)胞輕度升高，中性粒細(xì)胞均占75%以上，2例患者白細(xì)胞降低。紅細(xì)胞與血小板均正常。10例患者經(jīng)頭顱CT、胸部X線片、心電圖以及超聲檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2.4治療及轉(zhuǎn)歸

3例患者于出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、疲倦、被咬部位疼痛、感覺異常等癥狀時(shí)入院。31例患者入院時(shí)處于興奮期，意識(shí)清醒，其中11例步行入院。2例入院時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)不清，陷入深度昏迷狀態(tài)，5例由其他科室轉(zhuǎn)入。所有患者診斷明確后均予以暗室隔離治療，10例于狂燥時(shí)使用安定、冬眠靈等鎮(zhèn)靜，5例使用柴胡等退熱，20例使用利巴韋林進(jìn)行抗病毒治療，全部均予以補(bǔ)液等對(duì)癥治療，呼吸麻痹時(shí)使用呼吸興奮劑，40例分別于入院后1～5 d出現(xiàn)全身弛緩性癱瘓，最后死于呼吸衰竭，1例因心理難以承受而跳樓自殺身亡。本研究患者死亡率為100%。見表3。

表2 41例狂犬病病例典型臨床表現(xiàn)（例）

表3 累計(jì)死亡率

3 討論

狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。人狂犬病通常由病畜以咬傷方式傳給人，國(guó)內(nèi)狂犬病的主要傳染源是病犬（80%～90%），其次是病貓和病狼[1]，一旦發(fā)病，病死率幾科為100%[2]。是迄今為止人類病死率最高的急性傳染病之一，居世界最常見死亡原因的第10位，每年有超過55 000人死于該病[3]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)2007年7月～2010年12月在四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院感染科住院的41例狂犬病患者中有40例是由于被犬咬傷所致，且所有患者均死亡，與報(bào)道的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致。

目前狂犬病在我國(guó)傳染病中死亡率及病死率均排名第一，近年來農(nóng)村和城市的養(yǎng)犬熱情不斷高漲，全國(guó)部分省份狂犬病的患者人數(shù)也在成倍增長(zhǎng)[4]。我市近幾年狂犬病的發(fā)病率也出現(xiàn)明顯抬頭趨勢(shì)，特別是近兩年，綿陽(yáng)市中心醫(yī)院感染科收治的狂犬病患者人數(shù)有明顯的上升趨勢(shì)，考慮可能在于我市為“5.12汶川特大地震”的重災(zāi)區(qū)之一，震后無(wú)主犬、流浪犬增多，犬傷人事件頻發(fā)，狂犬病的發(fā)病率增高趨勢(shì)更為明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病以中老年男性多見，特別是農(nóng)民發(fā)病率較高，可能與近年來農(nóng)村犬密度增加，犬帶毒率較高，但犬類管理不嚴(yán)，疫苗接種率低，另外該人群文化程度低，受傷后忽視傷口的處理并未及時(shí)進(jìn)行疫苗接種有關(guān)；而20歲以下年齡組較低，與青少年體力好，較少受犬類襲擊，即使受到攻擊暴露程度相對(duì)較輕有關(guān)。有研究報(bào)道表明兒童發(fā)病率亦不低，考慮學(xué)生和兒童由于年齡特點(diǎn)，外出活動(dòng)較多，喜歡與犬嬉戲，增加了暴露幾率，此外，自我保護(hù)意識(shí)較弱，容易被犬咬傷，且咬傷部位多位于頭面部和上肢[5]。

此外，狂犬病早期臨床表現(xiàn)不明顯，也可能引起患者及家屬忽視或者醫(yī)務(wù)人員誤診。有報(bào)道狂犬病早期以外耳道炎[6]或者腹痛[7]為表現(xiàn)的病例，本調(diào)查中也有因?yàn)樵缙诎Y狀不典型而被誤診的患者，且誤診率高達(dá)12.20%，因此需引起臨床醫(yī)生的注意。

由潛伏期與發(fā)病期的實(shí)驗(yàn)室檢查可見單純依靠實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷狂犬病診斷意義不大，故需加強(qiáng)臨床檢測(cè)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，臨床最為常見的癥狀即為恐水、流涎、恐風(fēng)、怕光等。結(jié)合犬或其他動(dòng)物咬傷史，即可作出明確診斷。確診依賴血液檢測(cè)查出內(nèi)基氏小體。潛伏期較短可能也是目前狂犬病預(yù)防控制工作中面臨的一個(gè)重要問題。本次調(diào)查中潛伏期最短12 d，最長(zhǎng)2年，平均2.5個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。

由于目前的治療方法一般無(wú)效，對(duì)發(fā)病患者也只有給予對(duì)癥治療，因此應(yīng)以預(yù)防為主。首先應(yīng)在全社會(huì)普及狂犬病相關(guān)知識(shí)，特別是基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握有關(guān)狗咬傷傷口的處理、狂犬疫苗的保管、預(yù)防注射技術(shù)等。有報(bào)道經(jīng)規(guī)范全程的疫苗接種，有患者在經(jīng)隨訪半年以上均未發(fā)病[9]，而幾乎所有未經(jīng)認(rèn)真徹底傷口處理及規(guī)范化疫苗接種者，幾乎全部死亡[8]。本次調(diào)查41例中，37例患者均不同程度做了傷口處理，2例經(jīng)傷口處理同時(shí)接種狂犬疫苗，1例傷后15 d注射抗毒血清，但均未能完成全程接種而發(fā)病死亡，死亡率達(dá)100%。由于免疫接種成本較高，無(wú)法在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家廣泛使用[10]，加上被犬類咬傷后未進(jìn)行正確處理，所以發(fā)展中國(guó)家成為狂犬病的高發(fā)地區(qū)。

此外，還需要加強(qiáng)對(duì)傳染源的管理，加強(qiáng)對(duì)犬類管理是預(yù)防狂犬病的重要措施[11]。我市是“5.12特大地震”重災(zāi)區(qū)之一，由于地震災(zāi)害導(dǎo)致的衛(wèi)生環(huán)境破壞，以及流浪犬等的增加，給狂犬病的高發(fā)制造了一定的條件，故需要認(rèn)真徹底地對(duì)衛(wèi)生環(huán)境進(jìn)行整治，同時(shí)應(yīng)及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的流浪貓、狗等，及時(shí)給予免疫注射，防止其咬傷人的事故發(fā)生以及降低起傳染狂犬病的可能。對(duì)于已經(jīng)被咬傷的人員，應(yīng)該及時(shí)予以預(yù)防接種，立即注射狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白。只有通過加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，有條件的地區(qū)開展犬類疫苗接種，并及時(shí)進(jìn)行正確規(guī)范的狂犬病暴露后的處置工作，才能使狂犬病得到有效的控制[12-13]。

[1]李秋梅，俎燕會(huì)，張立新，等.280例狂犬病臨床分析[J].中國(guó)人獸共患病雜志，2004，20（2）：142-143.

[2]彭文偉.傳染病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：69-72.

[3]Goudsmit J，Marissen WE，Weldon WC，et al.Comparison of an anti-rabies human monoclonal antibody combination with human polyclonal anti-rabies immune globulin[J].J Infect Dis，2006，193（6）：796-801.

[4]劉小寧，郭榮同，任文鋒，等.廣州市1997-2007年狂犬病流行狀況與防制對(duì)策[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（12）：1272-1274.

[5]鐘培松，戴依群，費(fèi)沽，等.上海市嘉定區(qū)2005年被動(dòng)物傷害人群的流行病學(xué)分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，18（7）：334-335.

[6]馬玉起，孔祥春.以外耳道內(nèi)疼痛為首發(fā)癥狀的狂犬病1例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2007，21（4）：340.

[7]汪榮.以腹痛為首發(fā)癥狀的狂犬病2例[J].中華傳染病雜志，2006，24（4）：260.

[8]葉建杰，施南峰，陳國(guó)華.慈溪市1981-2005年狂犬病流行病學(xué)特征分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20（8）：32-33.

[9]胡家瑜，徐天強(qiáng)，伍稚梅，等.上海市狂犬病流行病學(xué)分析及預(yù)防控制策略[J].中華流行病學(xué)雜志，2001，22（1）：11-13.

[10]王敏，許培揚(yáng)，池慧，等.全球狂犬病流行概況及其防制策略[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（10）：67-69.

[11]陳陽(yáng)，張建明.狂犬病在缺乏系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)的中國(guó)再度流行[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（1）：93-94.

[12]楊彩霞.對(duì)狂犬病疫苗接種患者的健康宣教[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（4）：151-152.

[13]關(guān)常青，蘇月南，曾燕轉(zhuǎn)，等.急診科醫(yī)護(hù)人員在狂犬病防控中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（10）：98-99.

Clinical analysis for 41 patientsw ith rabies

KOU Guoxian1 HAN Aihua2 CHEN Mingming2 XIONG Fengming2 LUO Dayong2
1.Department of Infection,the Central Hospital of Mianyang City,Sichuan Province,Mianyang 621000,China; 2.Department of Infection,Sichuan Mianyang 404 Hospital,Sichuan Province,Mianyang 621000,China

ObjectiveTo explore the epidemiological,clinical characteristics and prevention measures of rabies.MethodsThe clinical characteristics of 41 cases of patients with rabies,in the department of infectious in Mianyang 404 hospital from July 2007 to December 2010 were retrospectively analyzed.ResultsAll the patientswere death,which had no closely related with no dealing the wound rightly or no preventive inoculation.ConclusionThere is no effect treatmentmethod on this disease at present,with themortality rate nearly 100%,but correctly handle the wound or a vaccinemaybe the key to reduce themorbidity.

Rabies;Clinical characteristics;Retrospective analysis

R512.99

A

1673-7210（2012）11（b）-0028-03

四川省綿陽(yáng)市衛(wèi)生局科研課題（編號(hào)：201120）。

寇國(guó)先（1970.1-），男，本科，副主任醫(yī)師；研究方向：傳染病。

2012-07-25 本文編輯：谷俊英）