王 釗， 劉德行， 譚丹丹， 張 超， 張秋英， 朱昭瓊

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科, 貴州 遵義 563000)

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及管理質(zhì)量分析

王 釗， 劉德行， 譚丹丹， 張 超， 張秋英， 朱昭瓊

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科, 貴州 遵義 563000)

目的了解術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及副作用，探討術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量對鎮(zhèn)痛效果的影響。方法選擇術(shù)后行PCA患者1476例，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥及管理質(zhì)量的情況，分析管理質(zhì)量對鎮(zhèn)痛效果的影響。結(jié)果第一天發(fā)生疼痛為135例，占總例數(shù)的9.15%；而采用PCEA的128例中發(fā)生疼痛僅3例，占總例數(shù)的0.2%。經(jīng)處理后第二天疼痛下降至23例(1.56%)，均為PCIA患者。惡心、嘔吐總發(fā)生率第一天為14.57%，第二天下降至5.89%；頭暈、瘙癢總發(fā)生率第一天分別為8.61%和0.61%，第二天下降至2.43%、0.2%。由于管理出現(xiàn)的各種情況共210例(14.2%)，其中鎮(zhèn)痛泵開關(guān)未開和套管脫落各有3例；病人自行關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵第一天39例，第二天12例；患者要求終止鎮(zhèn)痛第一天67例，第二天71例；病房醫(yī)師終止鎮(zhèn)痛并改其它方式止痛的15例。結(jié)論應(yīng)進一步加強對術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理質(zhì)量，提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用。

術(shù)后鎮(zhèn)痛 ；副作用；質(zhì)量管理

研究表明[1]，手術(shù)后早期的疼痛是圍術(shù)期病人的主要疼痛所在。劇烈的疼痛不僅給病人造成精神、軀體的雙重創(chuàng)傷，引起循環(huán)、呼吸功能紊亂及代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)，嚴重時可影響疾病的轉(zhuǎn)歸。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以消除或減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。隨著疼痛理論、鎮(zhèn)痛藥物、設(shè)備及鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，以及患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛認識的提高，使術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展非常迅速，普及率及患者鎮(zhèn)痛數(shù)量逐年上升。如何保證和提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，降低副作用，使患者滿意，是術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的控制目標。患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)是一種簡便、有效的鎮(zhèn)痛方法，我院已開展近十年，術(shù)后鎮(zhèn)痛比例上升到手術(shù)病人的70%左右。選擇我院2011年8月1日至2011年10月29日實施PCA的患者，分析術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥及管理質(zhì)量的情況，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)后行PCA患者共1476例，男681例，女795例，年齡16～86歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；婦產(chǎn)科(產(chǎn)科、婦科)447例，普通外科(甲乳外科、泌外外科、胃腸外科、肝膽外科)456例，燒傷整形232例，骨外科341例；靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)1348例，硬膜外自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled epidural analgesia，PCEA)128例。

1.2 方法 鎮(zhèn)痛方法分為PCIA和PCEA，分別使用珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司W(wǎng)Z-6523C-4型(PCIA)和WZ-6523C-09型(PCEA)一次性輸液泵。手術(shù)結(jié)束前30 min常規(guī)靜脈輸注格拉司瓊3 mg。PCIA藥液配方：舒芬太尼2 μg/kg或芬太尼20 μg/kg，并根據(jù)傷口大小增加曲馬多100 ～300 mg，恩丹西酮8 mg，加生理鹽水溶至100 ml；術(shù)畢靜脈注入鎮(zhèn)痛負荷量芬太尼2 μg/kg或氟比洛芬酯50 mg； PCIA背景劑量2 ml/h，單次自控劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。PCEA配方：0.75% 布比卡因 45 ml+芬太尼0.5 mg，恩丹西酮8 mg，加生理鹽水溶至260 ml； PCEA背景劑量5 ml/h，單次自控劑量為1.0 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 術(shù)后2 d內(nèi)每天由鎮(zhèn)痛組麻醉醫(yī)生查房 2次。分別觀察患者有無呼吸異常及呼吸抑制，疼痛，惡心嘔吐(postoperarive nausea and vomiting，PONV)，頭暈，瘙癢情況。同時檢查鎮(zhèn)痛泵開關(guān)狀態(tài)、是否有導(dǎo)管脫落、病人是否自行關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵開關(guān)或終止鎮(zhèn)痛、病房醫(yī)師有無終止鎮(zhèn)痛及改用其它方式止痛等。對PCIA鎮(zhèn)痛不足者給予芬太尼 50 μg或曲馬多100 mg靜注，PCEA鎮(zhèn)痛不足者硬膜外給以1%利多卡因3 ml，惡心嘔吐患者給以恩丹西酮或格拉司瓊處理。

2 結(jié)果

所有患者均未出現(xiàn)呼吸異常及呼吸抑制。

2.1 鎮(zhèn)痛效果 見表1。第一天發(fā)生疼痛共135例，占總例數(shù)的9.15%，其中鎮(zhèn)痛效果由好至差依次為婦產(chǎn)科、燒傷整形、普通外科、骨外科，疼痛發(fā)生率依次分別占各?？奇?zhèn)痛的5.60%、9.06%、9.43%、13.49%。PCEA中第一天發(fā)生疼痛僅3例，占總例數(shù)的0.2%，給予1%利多卡因3ml后緩解，第二天再無疼痛發(fā)生。PCIA第二天疼痛下降至23例，占總例數(shù)的1.55%，其中骨外科有15例，占骨外科鎮(zhèn)痛的4.39%。

2.2 副作用 見表2。惡心嘔吐總發(fā)生率第一天為14.57%，其中普通外科(占?？?7.54%)和婦產(chǎn)科(占專科15.22%)發(fā)生率較高。第二天總發(fā)生率下降至5.89%，且普通外科(占?？?.36%)和婦產(chǎn)科(占專科9.61%)發(fā)生率仍較高。頭暈總發(fā)生率第一天為8.61%，第二天下降至2.43%，主要為婦產(chǎn)科患者(占?？?.02%)。瘙癢總發(fā)生率第一天為0.61%，第二天下降至0.20%。

表1手術(shù)種類與鎮(zhèn)痛效果(例%)

手術(shù)種類例數(shù)疼痛發(fā)生數(shù)及百分比第一天第二天婦產(chǎn)科44725(5.60%)6(1.35%)普通外科45643(9.43%)2(0.43%)燒傷整形23221(9.06%)1(0.43%)骨外科34146(13.49%)15(4.39%)總例數(shù)1476135(9.15%)23(1.56%)

表2手術(shù)種類與副作用(例%)

手術(shù)種類例數(shù)時間副作用惡心嘔吐頭暈瘙癢婦產(chǎn)科447第一天68(15.22%)25(5.60%)6(1.35%)第二天43(9.61%)18(4.02%)0普通外科456第一天80(17.54%)43(9.43%)0第二天29(6.36%)9(1.97%)0燒傷整形232第一天21(9.05%)34(14.66%)3(1.30%)第二天6(2.59%)6(2.58%)3(1.30%)骨外科341第一天46(13.49%)25(7.34%)0第二天9(2.64%)3(0.87%)0總例數(shù)1476第一天215(14.57%)127(8.61%)9(0.61%)第二天87(5.89%)36(2.43%)3(0.20%)

表3手術(shù)類別與管理缺陷(例%)

手術(shù)種類例數(shù)時間管理缺陷開關(guān)未開導(dǎo)管脫落自行關(guān)閉要求終止醫(yī)生處置婦產(chǎn)科447第一天3(0.04%)09(2.02%)9(2.02%)6(1.35%)第二天003(0.67%)21(4.69%)0普通外科456第一天0012(2.64%)28(6.14%)9(1.97%)第二天006(1.31%)20(4.38%)0燒傷整形232第一天03(1.30%)12(5.18%)12(5.18%)0第二天003(1.30%)18(7.75%)0骨外科341第一天006(1.75%)18(5.27%)0第二天00012(3.51%)0總例數(shù)1476第一天3(0.20%)3(0.20%)39(2.65%)67(4.53%)15(1.02%)第二天0012(0.81%)71(4.81%)0

2.3 管理缺陷 見表3。鎮(zhèn)痛泵開關(guān)未開和套管脫落各有3例，均發(fā)生在第一天。病人自行關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵第一天39例，第二天12例。患者要求終止鎮(zhèn)痛第一天67例，第二天71例。病房醫(yī)師終止鎮(zhèn)痛及改用其它方式用藥15例。

3 討論

術(shù)后疼痛是傷害性刺激作用于機體而引起的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)，主要集中在術(shù)后24～48 h，有的可持續(xù)7 d[2]。術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP) ，其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛[3]。針對術(shù)后疼痛的特點，我院主要采取術(shù)后48 h內(nèi)PCA的方式，總滿意率達90%以上。在本組資料的1476例患者中，觀察發(fā)現(xiàn)疼痛及副作用的發(fā)生率與術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理質(zhì)量有一定的關(guān)系。2010年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會頒布的《成人術(shù)后疼痛處理專家共識》[3]指出急性疼痛管理的目標是：①最大程度的鎮(zhèn)痛。②最小的不良反應(yīng)。③最佳的軀體和心理功能。④最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。因此，隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛數(shù)量的不斷增加，控制和改善術(shù)后疼痛及副作用的發(fā)生率，提高患者的滿意度，加強術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量具有重要的意義。

我院最早開展術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采取硬膜外鎮(zhèn)痛，后因尿潴留發(fā)生率高而改為術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿的患者采用硬膜外鎮(zhèn)痛，其余均采用靜脈鎮(zhèn)痛。現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛主要用于婦產(chǎn)科手術(shù)后患者，這也是我院婦產(chǎn)科患者鎮(zhèn)痛效果最好的主要原因(疼痛發(fā)生率占?？奇?zhèn)痛的5.60%)。本組資料PCEA中僅有3例發(fā)生疼痛(占其總數(shù)的2.34%)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，這與莫利求[4]等報道相一致。本組資料分別統(tǒng)計分析了術(shù)后兩天的疼痛發(fā)生率，第一天為135例(9.15%)，各專科第一天鎮(zhèn)痛效果由好至差依次為婦產(chǎn)科、燒傷整形、普通外科、骨外科，其中骨外科疼痛發(fā)生率達到了13.49%(占專科鎮(zhèn)痛)，經(jīng)麻醉醫(yī)生處理或PCA后第二天下降至15例，發(fā)生率仍較高為4.39%，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷大小及疼痛性質(zhì)有關(guān)[5]。因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)是個體化的, 而且與手術(shù)方式、創(chuàng)傷范圍、疼痛強度相關(guān)，采用多模式或聯(lián)合鎮(zhèn)痛應(yīng)是有效的解決方法[6]。

我院術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用仍主要為惡心嘔吐、頭暈、瘙癢。PONV是手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約20%～30%[7]，嚴重的PONV影響病人恢復(fù)質(zhì)量及鎮(zhèn)痛質(zhì)量，部分患者因此而要求終止鎮(zhèn)痛。我院第一天因此因素患者要求終止鎮(zhèn)痛為4.53%，病房醫(yī)師終止為1.02%。影響 PONV 的因素很多，包括患者性別、手術(shù)種類、麻醉方式、鎮(zhèn)痛藥物以及抗生素的應(yīng)用等[8,9]。我院術(shù)后鎮(zhèn)痛以PCIA為主，主要藥物仍然為阿片類藥物，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均是受體作用，與劑量相關(guān)。換言之，達到滿意鎮(zhèn)痛時常伴有惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、縮瞳、瘙癢等副作用，不易達到無副作用或輕度副作用條件下的清醒鎮(zhèn)痛和運動時鎮(zhèn)痛[10]。女性PONV的發(fā)生率明顯高于男性，其原因可能與女性體內(nèi)的一些激素水平有關(guān)[11]。我院婦產(chǎn)科及普通外科術(shù)后鎮(zhèn)痛PONV發(fā)生率較高，與女性居多有一定關(guān)系，同時可能與婦產(chǎn)科手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甲硝唑所致的胃腸道反應(yīng)有關(guān)。針對術(shù)后PONV的預(yù)防我院通常采取麻醉誘導(dǎo)時給予地塞米松10 mg，麻醉維持應(yīng)用丙泊酚，適當減少吸入麻醉藥，手術(shù)結(jié)束前30min常規(guī)靜脈輸注格拉司瓊3 mg，并在鎮(zhèn)痛泵中加入恩丹西酮8 mg，使PONV發(fā)生率控制在15%以內(nèi)。

同時，在總結(jié)本組資料中也發(fā)現(xiàn)我院在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的一些缺陷。病人因傷口疼痛減輕而自行關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵(51例)，而隨后傷口發(fā)生疼痛；有相當一部分患者發(fā)生疼痛后沒有或不會(不敢)使用PCA，158例疼痛患者中真正需要麻醉醫(yī)生處理的為52例，其余大多數(shù)給予單次自控劑量后均能緩解；而鎮(zhèn)痛泵開關(guān)未開和導(dǎo)管脫落各3例；部分病人由于惡心嘔吐較重或其它不適要求終止鎮(zhèn)痛，也有部分病房醫(yī)生認為患者惡心嘔吐頻繁而終止鎮(zhèn)痛改用其它方式。這些問題主要發(fā)生在第一天，經(jīng)鎮(zhèn)痛組麻醉醫(yī)生處理，第二天總疼痛發(fā)生率降至1.55%。

總之，術(shù)后鎮(zhèn)痛主要目的不僅僅是止痛，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的因素也是多方面的。除以上因素外還有病人的個體差異及心理因素，病人及家屬的知識水平和對術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的理解，病人對醫(yī)護人員的信任度和配合等，同時病房醫(yī)護人員的支持和配合也很重要。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理應(yīng)作為麻醉科工作的一個重要部分，定期并有專人更加密切地觀察鎮(zhèn)痛效應(yīng)和處理不良反應(yīng)。有條件的醫(yī)院可成立全院性或麻醉科為主，包括外科主治醫(yī)師和護士參加的急性疼痛管理小組 (acute pain service , APS)[3]，同時對患者及家屬進行術(shù)后鎮(zhèn)痛必要知識的普及教育也至關(guān)重要。如何進一步改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，加強術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，以及探索更加完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式值得進一步研究。

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1000-2715(2012)01-0050-03

朱昭瓊,女，教授，博士。E-mail:ganzhuzhaoqiong@sina.com。

[收稿2011-11-25；修回2011-12-20]

(編輯：王福軍)