劉敬花 李松峰 盧 海

玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離是增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的視力預(yù)后。玻璃體切割術(shù)是治療PDR合并玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離的有效方式。近年來，23 G經(jīng)結(jié)膜玻璃體切割技術(shù)是玻璃體手術(shù)的一大進(jìn)步，目前主要用于伴有較少或不伴有增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的患者如黃斑裂孔、黃斑前膜等病例，用于治療PDR患者的報(bào)道尚少。本研究回顧性分析北京同仁醫(yī)院眼科接受23 G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療的PDR患者，觀察經(jīng)該技術(shù)治療后患者的視力、眼壓、術(shù)后眼部恢復(fù)情況和并發(fā)癥等，評價(jià)23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)在復(fù)雜性玻璃體視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2012年1月在北京同仁醫(yī)院眼科接受23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的患者58例(68眼)，其中男35例(41眼)，女23例(27眼)。年齡34～62歲，平均50.50歲。糖尿病分型為1型2例，2型56例。糖尿病病程為3～30 a，平均為13.61 a。術(shù)前行全視網(wǎng)膜光凝者38例(55.8%)。入選標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)前經(jīng)雙目間接檢眼鏡和眼部彩色多普勒超聲檢查對糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行分期，并結(jié)合術(shù)中觀察眼底情況給予確認(rèn)均診斷為PDRⅤ－Ⅵ期病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變分期依據(jù)為1984年全國眼底病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除晶狀體混濁明顯影響術(shù)中眼底觀察和操作的病例。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位資深手術(shù)醫(yī)師完成，以完成球后阻滯麻醉時(shí)為手術(shù)起始時(shí)間，采用23 G相關(guān)器械在顳上、鼻上、顳下三個(gè)象限處分別移開球結(jié)膜，利用23 G套管針與鞏膜呈20°～30°角刺入睫狀體平坦部，留置套管予鞏膜切口內(nèi)，采用高速玻璃體切割設(shè)備，吸力200～500 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，切割頻率每分鐘3000～5000次。首先清除機(jī)化或積血的玻璃體，詳細(xì)檢查視網(wǎng)膜情況，合并視網(wǎng)膜前增生膜和(或)牽拉性視網(wǎng)膜脫離的病例盡可能松解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，分解清除顯微血管增生膜，促視網(wǎng)膜復(fù)位，補(bǔ)充全視網(wǎng)膜光凝，最后根據(jù)眼部情況選擇硅油、惰性氣體、空氣或者灌注液填充。術(shù)畢檢查鞏膜切口閉合情況，必要時(shí)予以8-0線經(jīng)結(jié)膜行鞏膜切口縫合一針。以完成結(jié)膜下注射地塞米松為手術(shù)結(jié)束時(shí)間。根據(jù)術(shù)畢鞏膜切口有無縫合分為鞏膜切口縫合組和未縫合組兩組。

1.3 隨訪時(shí)間和內(nèi)容 所有病例均于術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月隨診1次，此后每3個(gè)月隨診1次;隨診內(nèi)容包括眼壓測量、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、雙目間接檢眼鏡檢查等。記錄并比較鞏膜切口縫合組和未縫合組術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月眼壓變化情況;觀察術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力變化，觀察有無低眼壓、高眼壓、鞏膜傷口滲漏、玻璃體積血、視網(wǎng)膜再脫離以及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對組內(nèi)手術(shù)前后眼壓的比較采用配對t檢驗(yàn);對組間術(shù)前和術(shù)后眼壓的比較采用均數(shù)t檢驗(yàn);對患者手術(shù)前后的視力比較行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 鞏膜切口縫合組51眼和未縫合組17眼術(shù)前眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.601 2，P=0.069，見表1)，兩組術(shù)后1 d、7 d、1 個(gè)月眼壓差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.480 3，P=0.077;t=1.500 3，P=0.057;t=1.530 2，P=0.062)。鞏膜切口縫合組術(shù)后1 d眼壓較術(shù)前眼壓上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.201 2，P=0.083)，術(shù)后 7 d 和術(shù)后 1 個(gè)月眼壓與術(shù)前相比差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.113 0，P=0.059;t=1.230 2，P=0.073)。未縫合組術(shù)后1 d較術(shù)前眼壓下降，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.301 2，P=0.079);術(shù)后7 d和術(shù)后1個(gè)月眼壓與術(shù)前相比差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.213 3，P=0.061;t=1.302 1，P=0.065)。

表1 術(shù)前與術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月眼壓Table 1 Intraocular pressure before surgery and 1 day，7days and 1 month after surgery(±s，P/mmHg)

表1 術(shù)前與術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月眼壓Table 1 Intraocular pressure before surgery and 1 day，7days and 1 month after surgery(±s，P/mmHg)

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2.2 視力 世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)于1973年提出了盲和低視力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本文根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前和術(shù)后患者進(jìn)行分組比較，見表2。術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力較術(shù)前提高33眼(48.5%)，視力不變12眼(17.6%)，視力下降23眼(33.8%)，手術(shù)前后的視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015，見表 2)。

表2 手術(shù)前后視力分布比較Table 2 Visual acuity before and after surgery(eyes)

2.3 術(shù)中情況及并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)間的計(jì)算為自球后麻醉起至結(jié)膜下注射止，PDRⅤ期患者手術(shù)時(shí)間為(38.25±6.01)min，PDR Ⅵ期為(79.15 ±8.34)min。58例(68眼)中51眼術(shù)畢拔除套管后經(jīng)結(jié)膜行鞏膜切口8-0可吸收線各縫合一針，11例術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，因手術(shù)當(dāng)時(shí)無23 G相應(yīng)的電凝器需要擴(kuò)大為20 G切口電凝止血，另外21例需要術(shù)中玻璃體內(nèi)硅油注入者須擴(kuò)大單側(cè)鞏膜切口改為20 G后行硅油注入，術(shù)畢均行8-0縫線關(guān)閉鞏膜切口。

2.3.2 并發(fā)癥 Schubert[1]將眼壓≤5 mmHg作為低眼壓的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為眼壓≤5 mmHg可導(dǎo)致眼的功能性和結(jié)構(gòu)性的改變，臨床上將眼壓≥21 mmHg作為高眼壓的標(biāo)準(zhǔn)。本研究定義眼壓≤5 mmHg為低眼壓，≥21 mmHg為高眼壓，本研究中術(shù)后低眼壓2例，均為術(shù)后1 d、且為鞏膜切口未縫合病例，2例為玻璃體內(nèi)注氣患者，1例為玻璃體內(nèi)灌注液填充患者，均于術(shù)后7 d測量，眼壓在正常范圍;術(shù)后高眼壓12例，為鞏膜切口縫合患者，其中惰性氣體注入3例，硅油注入9例。

術(shù)后眼前節(jié)觀察:結(jié)膜輕度充血，部分病例合并少量結(jié)膜下出血，較少合并縫線刺激癥狀;術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，早期見結(jié)膜下鞏膜切口旁小氣泡2例，術(shù)后2周見結(jié)膜下硅油滴1例;隨診期間玻璃體積血4例，未見眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)等病例，術(shù)后68眼(100%)視網(wǎng)膜均復(fù)位。

3 討論

自20世紀(jì)80年代中期起，玻璃體手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療PDRⅤ－Ⅵ期患者，20 G玻璃體切割術(shù)為目前的主流術(shù)式[2]。近年來，玻璃體手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化方向發(fā)展，在25 G玻璃體切割術(shù)基礎(chǔ)上，Eckardt[3]發(fā)明了23 G無縫線玻璃體切割術(shù)，指出其優(yōu)點(diǎn)是:玻璃體切割頭硬度類似20 G，方便術(shù)中旋轉(zhuǎn)眼球切除周邊玻璃體，同時(shí)切口自閉性好，術(shù)后并發(fā)癥少見。目前主要用于治療黃斑前膜、黃斑裂孔、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉綜合征，以及各種原因引起的單純玻璃體積血等[4]。采用23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療PDR報(bào)道較少，本研究選取58例(68眼)PDR患者，應(yīng)用23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)進(jìn)行治療，觀察其療效和相關(guān)并發(fā)癥等。

既往文獻(xiàn)報(bào)道23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)鞏膜切口自閉性良好，無須縫合[5]，但仍有報(bào)道顯示術(shù)后切口滲漏可導(dǎo)致術(shù)后早期低眼壓[6]。本研究顯示:鞏膜切口縫合組術(shù)后1 d眼壓較術(shù)前升高，鞏膜切口未縫合組術(shù)后1 d眼壓較術(shù)前下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組間術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月眼壓差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果與既往文獻(xiàn)不同，分析原因如下:(1)術(shù)畢51眼(75%)行鞏膜切口縫合，因?yàn)橹囟萈DR患者尤其是未曾行全視網(wǎng)膜光凝的患者，術(shù)中止血和增生膜剝除等操作使手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)畢自閉性差、易滲漏，須預(yù)防性縫合;另外因缺乏23 G電凝止血及相應(yīng)的硅油注入設(shè)備，須將23 G切口擴(kuò)大為20 G切口進(jìn)行眼內(nèi)操作，術(shù)畢須縫合切口;(2)PDR患者術(shù)中硅油和惰性氣體填充比例高，且PDR患者術(shù)后眼前節(jié)反應(yīng)重，術(shù)后早期常合并不同程度的眼壓升高。

與保守治療比較，玻璃體切割術(shù)治療重度PDR可有效改善重度PDR患者的視力預(yù)后[7-8]，本研究采用23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療58例(68眼)重度PDR(Ⅴ期和Ⅵ期)患者，術(shù)后隨診12個(gè)月，均為視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力較術(shù)前提高33眼(48.5%)，視力不變12眼(17.6%)，視力下降23眼(33.8%)，與既往20 G玻璃體切割術(shù)治療PDR文獻(xiàn)報(bào)道類似[9-10]。有文獻(xiàn)報(bào)道23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)不適宜用于視網(wǎng)膜脫離患者[11]，原因?yàn)槠涮坠芟拗蒲蹆?nèi)器械的活動(dòng)范圍，周邊玻璃體難以充分切除;且與20 G相比，目前23 G相應(yīng)的眼內(nèi)手術(shù)器械如電凝止血、增生膜剝離鉤和眼內(nèi)鑷等尚不完善或者較為昂貴。本研究認(rèn)為雖然受上述條件限制，23 G玻璃體切割技術(shù)治療重度PDR仍有其優(yōu)勢所在:(1)玻璃體切割頭管徑細(xì)，聯(lián)合安全有效的高速玻璃體切割機(jī)，可以更近距離安全有效地剝除視網(wǎng)膜前增生膜;(2)23 G套管針可減少反復(fù)進(jìn)出眼內(nèi)器械對鞏膜切口附近組織的干擾，防止臨近鞏膜切口的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。

20 G玻璃體手術(shù)須剪開球結(jié)膜，制作鞏膜切口，術(shù)中自鞏膜切口進(jìn)出眼內(nèi)器械時(shí)常出現(xiàn)鞏膜切口位置定位困難的問題，尤其見于小瞼裂或者球結(jié)膜水腫較重的患者，術(shù)畢需要分層縫合鞏膜和結(jié)膜切口，以上各步驟均可延長手術(shù)時(shí)間，相比之下，23 G玻璃體手術(shù)無需剪開和縫合結(jié)膜，且術(shù)中有鞏膜黃色套管標(biāo)記，進(jìn)出眼內(nèi)器械方便，術(shù)畢鞏膜切口無需縫合或僅需簡單縫合，使手術(shù)時(shí)間縮短，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。另外，由于術(shù)中結(jié)膜擾動(dòng)少，術(shù)后僅見結(jié)膜輕度充血，少部分病例僅合并少量結(jié)膜下出血，較少合并縫線刺激癥狀，術(shù)后患者依從性佳;術(shù)后早期結(jié)膜下鞏膜切口旁的小氣泡可隨時(shí)間逐漸吸收，術(shù)后2周見結(jié)膜下硅油滴，可在硅油取出術(shù)時(shí)可一并清除，隨診期間玻璃體積血4例，未見眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)等病例。

綜上所述，23 G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療重度PDR患者具有切口小、創(chuàng)傷小、可縮短手術(shù)時(shí)間并明顯減輕患者術(shù)后不適感等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是PDR患者手術(shù)時(shí)間相對長，術(shù)畢傷口自閉性差，術(shù)后易發(fā)生低眼壓;且目前眼內(nèi)電凝止血、硅油注入、視網(wǎng)膜前增生膜剝離器械等23 G相應(yīng)手術(shù)器械不完善。本研究采用術(shù)畢鞏膜切口簡單縫合防止傷口滲漏，術(shù)中注水輔助止血、聯(lián)合高速玻璃體切割設(shè)備、擴(kuò)大單個(gè)鞏膜切口等方法將23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)揚(yáng)長避短，應(yīng)用于重度PDR患者，結(jié)果顯示其可有效改善該類患者的視力預(yù)后，且隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。最后，本研究樣本例數(shù)和隨訪時(shí)間有限，23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療重度PDR的安全性和有效性有待進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對照研究的開展。

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