聶曉麗 劉蘇冰 左志高 尹 黎 馬 寧 江紅玲

由于超高度近視患者存在暗適應(yīng)障礙、光敏感性及對比敏感度下降等問題[1]，因此患者配戴框架眼鏡的依從性差。屈光手術(shù)是治療超高度近視的主要方式，包括角膜屈光手術(shù)、透明晶狀體摘出手術(shù)及有晶狀體眼人工晶狀體植入手術(shù)。本文即對2007年10月至2008年10月間在我院行STAAR ICL后房型人工晶狀體植入術(shù)的超高度近視患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年10月至2008年10月間我院行有晶狀體眼人工晶狀體植入矯正超高度近視且隨訪滿6個月的患者共50例87眼，其中男28例49眼，女22例38眼;年齡19～36歲，平均24.5歲。術(shù)前近視屈光度數(shù)為 －11.25～－20.00(－13.25±2.05)D，裸眼視力均 ＜0.10，最佳矯正視力為0.40～1.20，所有患者均于術(shù)前簽署了手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患眼均行主觀驗光、Orbscan角膜地形圖檢測、眼底檢查、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜曲率、角膜厚度及角膜白-白距離測量、A-B超測量前房深度及眼軸長度、對比敏感度檢查、波前像差檢查。

對比敏感度檢查:采用OPTICAL 6500對比敏感度測試燈箱(美國STEREO OPTICAL公司)，該燈箱提供明光(85 cd·m－2)、暗光(3 cd·m－2)、明視眩光(135 lx)、暗視眩光(28 lx)4 種背景光線，1.5 c·d－1、3.0 c·d－1、6.0 c·d－1、12.0 c·d－1、18.0 c·d－15種空間頻率，各空間頻率值檢查均在最佳矯正視力下進行。

波前像差檢查:采用美國博士倫公司的Zywave像差儀?；颊咴诎凳覂?nèi)若瞳孔直徑大于6.0 mm，則直接進行檢查;若瞳孔直徑小于6.0 mm，則用50 g·L－1新福林滴眼液將瞳孔直徑擴大到6.0 mm以上再行波前像差檢查，每眼檢查4次，選取一幅最理想的像差圖作數(shù)據(jù)采集，記錄高階像差均方根值(root mean square，RMS)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前2周行Nd:YAG激光虹膜周切術(shù)。術(shù)前1 h使用美多麗眼液(每1 mL含托吡卡胺和鹽酸去氧腎上腺素各5 mg，日本參天制藥)滴眼每10 min 1次，保證瞳孔充分散大，麻醉方法選用球周局部浸潤麻醉。先將晶狀體裝入專用注射器內(nèi)，患者取平臥位，行右手輔助切口，注入甲基纖維素，在顳側(cè)做3.0 mm透明角膜切口，推注器前端放入切口，將人工晶狀體緩慢推入，人工晶狀體植入睫狀溝，沖洗前房黏彈劑，確認晶狀體居中，注入卡米可林縮瞳，看到虹膜周邊切口展開，沖洗出前房內(nèi)卡米可林。術(shù)后，常規(guī)應(yīng)用200 g·L－1甘露醇250 mL靜脈滴注，典必殊眼液每天3次滴眼共5 d，普南撲靈眼液每天3次滴眼共7 d。

1.3 隨訪時間及項目 術(shù)前和術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月對患者進行屈光狀態(tài)檢查，包括裸眼遠視力、最佳矯正遠視力、裸眼近視力、最佳矯正近視力，同時行眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、波前像差和對比敏感度檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，對術(shù)前及術(shù)后明視、暗視、明視眩光及暗視眩光4種情況下的對比敏感度進行配對 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力及屈光狀態(tài) 術(shù)后裸眼視力≥0.5者79眼(90.80%)，≥1.0 者 22 眼(25.29%)，裸眼視力≥術(shù)前最佳矯正視力者69眼(79.31%)。手術(shù)前后患者視力及屈光狀態(tài)見表1。

表1 手術(shù)前后患者視力及屈光狀態(tài)Table 1 Preoperative and postoperative visual acuity and refraction

2.2 眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)變化 眼壓:術(shù)后1周有 16 眼(18.39%)眼壓 ＞21 mmHg(1kPa=7.5 mmHg)。術(shù)后1 周時眼壓為(17.12 ±6.17)mmHg，與術(shù)前(13.46±2.79)mmHg相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.68，P ＜0.05);術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月時眼壓分別為(14.67 ±1.89)mmHg、(14.15 ±1.27)mmHg、(14.35 ±1.17)mmHg，與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t分別為 0.677、1.291、1.622，均為P＞0.05)。

角膜內(nèi)皮細胞數(shù):術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月時角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)分別為(2554±612)個·mm－2、(2530 ± 579)個·mm－2、(2512 ± 683)個·mm－2、(2503 ±635)個·mm－2，與術(shù)前(2633 ±509)個·mm－2相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＞0.05)。角膜內(nèi)皮細胞丟失率=(術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量－術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量)/術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量。術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月角膜內(nèi)皮細胞丟失率分別為 3.47%、3.87%、4.31%、5.03%。

2.3 對比敏感度變化 術(shù)后1周時，各空間頻率下對比敏感度和眩光對比敏感度較術(shù)前均有所下降，但差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05);術(shù)后1個月、3個月、6個月高空間頻率對比敏感度及眩光對比敏感度較術(shù)前均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05;見表2)。

2.4 高階像差變化 術(shù)后1個月、3個月及6個月總的高階像差、彗差、球差、二次彗差、二次球差均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05;見表3)。

3 討論

對于不適合準分子激光治療的超高度近視患者，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入是目前較理想的屈光手術(shù)治療方法[2-3]，它保留了人眼的自然調(diào)節(jié)功能，切口小，恢復(fù)快，且具有良好的可預(yù)測性、安全性和穩(wěn)定性。本研究中，79.31%的患眼術(shù)后裸眼視力均達到或超過了術(shù)前最佳矯正視力，并且在取得了較好遠視力的同時獲得了良好的近視力，與國內(nèi)外報道結(jié)果一致[4-5]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周內(nèi)18.39%的患者眼壓＞21 mmHg，但術(shù)后1 d無一眼高眼壓。術(shù)后高眼壓是該手術(shù)常見并發(fā)癥，出現(xiàn)高眼壓可能原因有:瞳孔阻滯[6]、黏彈劑殘留[7]、激素藥物應(yīng)用[8]、炎癥反應(yīng)、ICL直徑過大等。因此術(shù)中虹膜周邊根切孔應(yīng)足夠大，以利于房水流通和黏彈劑的清除;術(shù)中使用容易清除的相對分子質(zhì)量較低的黏彈劑，如甲基纖維素;術(shù)后靜脈滴注甘露醇以加速黏彈劑排出。本組激素性眼液的應(yīng)用和植入ICL直徑過大是術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)高眼壓的主要原因，12眼經(jīng)停用典必殊眼液，3眼經(jīng)局部應(yīng)用降眼壓藥物后眼壓均恢復(fù)正常;1眼藥物無法控制高眼壓，經(jīng)更換一枚直徑小0.5 mm的ICL后，患者眼壓恢復(fù)正常，分析原因可能是ICL直徑過大，晶狀體襻刺激睫狀體，使房水分泌增加致眼壓升高，另外ICL直徑過大致虹膜前凸，房角變窄，晶狀體緊貼虹膜后表面摩擦致色素播散，并發(fā)閉角型或色素播散性高眼壓，所以術(shù)前的角膜橫徑測量及術(shù)后眼壓、房角檢查及晶狀體前囊和人工晶狀體間距的測量顯得尤為重要。

表2 手術(shù)前后患者明視、暗視及加眩光對比敏感度比較Table 2Comparison of photopia，mesopia and glare contrast sensitivity before and after operation(±s)

表2 手術(shù)前后患者明視、暗視及加眩光對比敏感度比較Table 2Comparison of photopia，mesopia and glare contrast sensitivity before and after operation(±s)

Note:Compared with pre-operation，*P ＜0.05

Pre-operation Post-operative 1 week Post-operative 1 month Post-operative 3 months Post-operative 6 months Photopic 1.5 c·d－1 1.17 ±0.17 1.13 ±0.16 1.73 ±0.15 1.81 ±0.29* 1.81 ±0.17*3.0 c·d－1 1.82 ±0.23 1.68 ±0.37 1.83 ±0.45 1.87 ±0.29* 1.88 ±0.19*6.0 c·d－1 1.36 ±0.23 1.32 ±0.16 1.40 ±0.32* 1.45 ±0.20* 1.45 ±0.13*12.0 c·d－1 0.99 ±0.18 0.90 ±0.21 1.06 ±0.18* 1.10 ±0.16* 1.11 ±0.11*18.0 c·d－1 0.49 ±0.41 0.44 ±0.45 0.78 ±0.50* 0.84 ±0.29* 0.86 ±0.31*Mesopic 1.5 c·d－1 1.70 ±0.11 1.64 ±0.34 1.72 ±0.27* 1.74 ±0.20* 1.74 ±0.14*3.0 c·d－1 1.74 ±0.86 1.71 ±0.93 1.75 ±0.82* 1.84 ±0.77* 1.86 ±0.56*6.0 c·d－1 1.56 ±0.80 1.53 ±0.87 1.58 ±0.78* 1.60 ±0.74* 1.61 ±0.65*12.0 c·d－1 1.23 ±0.68 1.20 ±0.64 1.25 ±0.65* 1.32 ±0.77* 1.33 ±0.56*18.0 c·d－1 0.17 ±0.27 0.15 ±0.17 0.49 ±0.36* 0.66 ±0.33* 0.69 ±0.26*Photopic glare 1.5 c·d－1 1.58 ±0.24 1.56 ±0.17 1.64 ±0.21 1.76 ±0.13* 1.77 ±0.15*3.0 c·d－1 1.60 ±0.31 1.57 ±0.34 1.65 ±0.21* 1.87 ±0.12* 1.89 ±0.21*6.0 c·d－1 1.26 ±0.32 1.25 ±0.12 1.38 ±0.21* 1.44 ±0.33* 1.45 ±0.26*12.0 c·d－1 0.73 ±0.38 0.66 ±0.49 0.82 ±0.34* 0.90 ±0.27* 0.93 ±0.31*18.0 c·d－1 0.46 ±0.42 0.39 ±0.33 0.58 ±0.43* 0.69 ±0.34* 0.72 ±0.27*Mesopic glare 1.5 c·d－1 1.42 ±0.23 1.33 ±0.27 1.50 ±0.17 1.62 ±0.25* 1.64 ±0.15*3.0 c·d－1 1.43 ±0.18 1.35 ±0.21 1.61 ±0.24* 1.81 ±0.18* 1.83 ±0.23*6.0 c·d－1 1.04 ±0.45 0.98 ±0.32 1.23 ±0.25* 1.32 ±0.38* 1.40 ±0.41*12.0 c·d－1 0.42 ±0.39 0.39 ±0.34 0.63 ±0.58* 0.76 ±0.21* 0.85 ±0.35*18.0 c·d－1 0.15 ±0.18 0.13 ±0.17 0.28 ±0.34* 0.35 ±0.39* 0.40 ±0.25*

表3 手術(shù)前后患者高階像差的比較Table 3 Comparison of higher order aberration before and after operation(±s，l/μm)

表3 手術(shù)前后患者高階像差的比較Table 3 Comparison of higher order aberration before and after operation(±s，l/μm)

Note:Compared with pre-operation，#P ＜0.05

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本研究中術(shù)后1周時患者各空間頻率下對比敏感度和眩光對比敏感度較術(shù)前有所下降，但是差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1個月時，對比敏感度和眩光對比敏感度均有所恢復(fù)，認為術(shù)后1周時雖然ICL矯正了患者的屈光度數(shù)，但是由于術(shù)后切口尚未愈合、前房反應(yīng)及角膜不同程度水腫的存在，導(dǎo)致對比敏感度值較術(shù)前有所下降;術(shù)后3個月和6個月時各空間頻率的對比敏感度和眩光對比敏感度均較術(shù)前明顯提高，這與以往的研究結(jié)果一致[9]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入矯正超高度近視，其術(shù)后對比敏感度較術(shù)前提高，這與準分子激光手術(shù)后對比敏感度下降形成明顯的對比[10]，分析其原因有:(1)ICL植入保持了角膜的完整性，進而減少了高階像差的增加，而角膜的形態(tài)及表面的規(guī)則性對人眼的光學(xué)質(zhì)量具有明顯的影響[11]，角膜屈光手術(shù)由于切削后的角膜非球面性、傷口愈合反應(yīng)、偏中心切削、術(shù)后細胞內(nèi)空泡的形成和角膜上皮下的霧狀混濁及沉著物等的存在，而導(dǎo)致對比敏感度的下降;(2)充分矯正了術(shù)前存在的屈光不正，消除了框架眼鏡的小視效應(yīng)及球鏡像差的作用;(3)視網(wǎng)膜成像較術(shù)前的框架眼鏡成像增大是對比敏感度提高的另一重要原因[12]。

以往研究證明，波前像差與人眼視覺質(zhì)量有密切關(guān)系[13]。理論上，正常人眼角膜像差和晶狀體像差相匹配，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量好[14]，任何致角膜及晶狀體像差變化的手術(shù)操作均會增加人眼的像差。本研究結(jié)果顯示，ICL植入后1個月、3個月及6個月人眼的總高階像差較術(shù)前升高，以3階慧差、4階球差最明顯，分析可能原因:(1)ICL人工晶狀體本身存在有像差，對于有晶狀體眼，角膜像差和自然晶狀體像差相互匹配，ICL的植入勢必增加術(shù)眼像差;(2)術(shù)中角膜切口致角膜形態(tài)改變，角膜表面空間構(gòu)型發(fā)生變化，角膜各個部位曲率發(fā)生變化，都會引起角膜像差發(fā)生改變，角膜像差能傳遞給整個眼球，眼睛總像差隨之變化，從而影響術(shù)后視覺質(zhì)量的提高[15]。

本研究結(jié)果表明，ICL植入矯治超高度近視是安全、有效的，術(shù)后視覺質(zhì)量也得到了明顯提高。

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