羅滿芳，李金萍

（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

上消化道出血屬中醫(yī)“嘔血”、“便血”范疇，是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，我國(guó)有一份統(tǒng)計(jì)5 191例急性上消化道出血病例資料，消化性潰瘍引起者占48.7%，其中以十二指腸潰瘍占大部分，另一份統(tǒng)計(jì)2 500例因消化性潰瘍而住院的病例資料，大部分出血占14%～67%。近年來(lái)，雖然消化性潰瘍的住院率、手術(shù)率和死亡率均下降，但因并發(fā)出血而住院者仍未減少［1］。中醫(yī)中藥對(duì)上消化道出血的療效是肯定的，我們通過(guò)總結(jié)257例上消化道出血的純中醫(yī)治療，以期對(duì)純中醫(yī)治療上消化道出血的有效程度有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病例是2001年8月—2011年8月在我院住院的十二指腸潰瘍引起的上消化道出血的患者，總例數(shù)為257例，均經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡確診為十二指腸潰瘍合并出血，其中男195例，女62例，年齡17～72歲，平均年齡36.5歲，病程為數(shù)小時(shí)至1個(gè)月，以一周內(nèi)為多，入院時(shí)臨床表現(xiàn)為排黑便或合并嘔血，伴有惡心及不同程度的心悸、頭暈、疲乏，皮膚黏膜蒼白，嚴(yán)重者暈厥，四肢濕冷，大便潛血從（＋）至（＋＋＋＋），急診胃鏡檢查均為十二指腸潰瘍合并出血，潰瘍分期為活動(dòng)Ⅰ期（A1）176例，活動(dòng)Ⅱ期（A2）41例，愈合Ⅰ期（S1）29例，愈合Ⅱ期（S2）11例。

2 出血程度

根據(jù)全國(guó)血證急癥研究協(xié)作組1988年審訂的出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2）進(jìn)行判斷。輕度：估計(jì)出血量在500mL／日以下，黑便形成，偶有頭暈、心悸，脈率、血壓、血紅蛋白無(wú)明顯變化。中度：估計(jì)出血量500～1 000mL／日，大便稀爛，色黑如漆，可有吐血、心悸、口干，眩暈或昏厥，脈率100次／min左右，Hb70～100g／L。重度：估計(jì)出血量在1 000mL／日以上，嘔血、便血頻作，眩暈、心悸、煩躁、口干、尿少，甚則汗出肢冷，神智恍惚或昏迷，脈微細(xì)欲絕，脈率120次／min以上，血壓下降，收縮壓＜12kPa，Hb＜70g／L。本組病例輕度71例，中度156例，重度30例。

3 辨證分析及治療

我們根據(jù)本病的病機(jī)和多年的臨床實(shí)踐，將本病的證型簡(jiǎn)化統(tǒng)一為：胃熱傷絡(luò)和脾虛失攝二個(gè)類型。①胃熱傷絡(luò)：新病出血，癥見(jiàn)心煩、面紅、口干苦、出血鮮紅，舌紅苔黃，脈數(shù)，擬三黃瀉心湯加味。②脾虛失攝：久病反復(fù)，出血，面色萎黃或黃白，血色淡稀，伴身倦乏力，頭暈，或喜溫畏寒，四肢不溫，舌淡脈細(xì)無(wú)力，擬歸脾湯加減。所有患者均配合口服田七末或云南白藥等活血化瘀之品，出血過(guò)多者，特別是有循環(huán)衰竭的患者輸血、輸液補(bǔ)充血容量，輸血指征為 Hb＜70g／L，收縮壓＜10.7～12.0kPa，輸液給予10%GS生理鹽水、血漿或代血漿。出血停止，病情穩(wěn)定后中藥調(diào)理氣血。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

有效：經(jīng)治療1周內(nèi)臨床判斷出血停止。

無(wú)效：經(jīng)治療1周內(nèi)出血不止或重癥出血經(jīng)治24h后無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為西藥治療或外科手術(shù)治療。

5 療效觀察

純中醫(yī)治療257例十二指腸潰瘍所致的上消化道出血其臨床效果見(jiàn)表1—表3。

表1 不同出血程度的中醫(yī)治療效果 （n）

表2 各期潰瘍出血的中醫(yī)療效結(jié)果 （n）

表3 各證型的中醫(yī)療效結(jié)果 （n）

6 討論

對(duì)于上消化道出血的中醫(yī)辨證分型雖然在1988年全國(guó)中醫(yī)血證研究協(xié)作組作了簡(jiǎn)化規(guī)范，統(tǒng)一為：胃中積熱，肝火犯胃，脾虛不攝，氣衰血脫等四個(gè)類型［2］，但就上消化道最基本的病機(jī)來(lái)說(shuō)，胃中積熱和肝火犯胃均為熱傷胃絡(luò)致血溢脈外，氣衰血脫的基礎(chǔ)也是氣虛不攝，脾不統(tǒng)血；故我們結(jié)合多年的臨床觀察與實(shí)踐，進(jìn)一步簡(jiǎn)化為熱傷胃絡(luò)及脾虛失攝兩型，至于胃絡(luò)淤阻，我們認(rèn)為大都為胃熱氣血壅滯或氣虛推動(dòng)血液乏力所致，而且是上述兩證的伴隨證候，此外血溢脈外，亦致瘀血，故在治療上加用活血化瘀之品。

作為上消化道出血的療效標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為劃分得過(guò)細(xì)，在臨床實(shí)踐中是不切合實(shí)際的，故此，我們采用有效或無(wú)效兩個(gè)臨床治療結(jié)果。大量的臨床實(shí)踐亦表明：中藥治療上消化道出血的療效劃定為治療后1周作為期限是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

中醫(yī)治療上消化道出血的療效是肯定的，但是我們應(yīng)該對(duì)其有效程度有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，對(duì)我院十年間257例住院病人十二指腸潰瘍所致出血的純中醫(yī)治療的總結(jié)是希望能在臨床實(shí)踐中充分注意到中醫(yī)治療的有效程度。

本組病例的總有效率為77.4%，低于文獻(xiàn)報(bào)道［3］的中醫(yī)治療有效率，這可能與病例的選擇有關(guān)，本組病例療效與出血程度有關(guān)，以輕度出血的療效最高（92.4%），重度出血的療效最差（51.6%），但與十二指腸潰瘍的內(nèi)鏡分期無(wú)關(guān)。同時(shí)我們亦可以看到本組病例中以熱傷胃絡(luò)型的中醫(yī)療效較高，達(dá)84.7%，而脾虛失攝型的中醫(yī)療效較差，為57.4%。

從上述257例患者中醫(yī)辨證分型可以看出，熱傷胃絡(luò)占大多數(shù)，為73.5%（189／257），脾虛失攝型占26.5%（68／257）。目前以三黃瀉心湯加味治療上消化道出血已有大量的臨床報(bào)道。據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)大黃不僅可以抑制胃蛋白酶及胃酸分泌，抑制胃及十二指腸運(yùn)動(dòng)有利于潰瘍愈合并能增加血小板，降低血管通透性，有利于止血［5］，田七能縮短凝血時(shí)間，收縮血管，增強(qiáng)凝血作用［4－5］。

［1］ 徐克成.消化病現(xiàn)代治療［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1993：87.

［2］ 全國(guó)血證急癥研究協(xié)作組.中醫(yī)血證急癥診療規(guī)范［J］.中醫(yī)急癥通訊，1988，8（2）.

［3］ 丘和明.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.廣州：廣東高等教育出版社，1991：450.

［4］ 王錫默.中藥藥理學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：43－71.

［5］ 焦東海.全省首屆大黃學(xué)術(shù)研討會(huì)文獻(xiàn)概述［J］.中醫(yī)雜志，1988.29（11）：66.