蔡理，吳韜，龍江＊

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南省，昆明市，650032

2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，云南省，昆明市，650032

現(xiàn)在市場上購置的施夾器或鈦夾鉗，主要應(yīng)用于各類體外和腔鏡手術(shù)中，其中以腔鏡手術(shù)為多。腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，其飛速發(fā)展使越來越多的患者受益。在腔鏡手術(shù)中，因不方便打結(jié)，常用施夾器或鈦夾鉗將金屬鈦夾或生物夾夾閉管狀組織。現(xiàn)在應(yīng)用于人體腔鏡手術(shù)中的施夾器或鈦夾鉗，有的可以拆卸，可以旋轉(zhuǎn)方向，鉗頭有單動的也有雙動的，有長鉗頭也有短鉗頭，使用時比較方便。但是傳統(tǒng)鈦夾鉗在對較粗管狀組織夾閉時，常常出現(xiàn)夾閉不全。

現(xiàn)在常用的有下面幾種辦法可解決這種夾閉不全的問題，但同時又引起了新的問題：

(1) 分次重疊上鈦夾法，但需使用多個鈦夾，既延長了手術(shù)時間，一定程度上又增加了手術(shù)風(fēng)險。

(2) Roeder套扎器結(jié)扎后施夾法，但此法比較繁瑣耗時。

(3) 生物可吸收夾扣合法，但需要充分剝離結(jié)締組織，才能使生物夾扣合，比較耗時，也增加了手術(shù)難度，而且充分剝離結(jié)締組織時容易引起管狀組織破裂。

(4) Hem-o-lok結(jié)扎鎖結(jié)扎法，其所用的惰性材料夾具有無組織反應(yīng)、無影像學(xué)干擾、較寬的結(jié)扎范圍以及防滑設(shè)計等優(yōu)勢。但Hem-o-lok夾的鉤太小，不足以對遠處粗組織的收攏，且在單視野實施夾閉時，不易看清是否已經(jīng)夾閉。

綜上所述，若能發(fā)明一種能收攏組織的施夾器，則以上問題便可迎刃而解了。

1 設(shè)計思路

1.1 在普通施夾器基礎(chǔ)上，在鉗頭一側(cè)夾體頭端裝一個起收攏作用的鉗鉤裝置。鉗鉤通過連桿部件與鉗芯桿相連，利用杠桿與連桿原理，在扳動施夾器活動手柄時，帶動鉗鉤向近端靠攏。起收攏組織的作用。

1.2 在鉗芯桿頭端內(nèi)部設(shè)計一個滑槽，使上下鉗鉤連桿在滑槽內(nèi)滑動，能使鉗鉤先收攏、鉗夾后夾閉。

1.3 在鉗鉤與下鉗夾連接的部位裝一個棘輪機構(gòu)，能將鉗鉤單向旋至與下鉗夾重疊，可以方便上夾。

2 結(jié)構(gòu)與組成

鉗鉤施夾器由鉗鉤系統(tǒng)和夾閉系統(tǒng)組成，如圖1所示。鉗鉤1、棘輪機構(gòu)J、連桿部件4、鉗芯桿5和活動手柄12連成一體構(gòu)成鉗鉤系統(tǒng)；上鉗夾3、下鉗夾2、上下鉗夾連桿G1G2通過鉗芯桿內(nèi)的滑槽H與活動手柄12間接連為一體組成夾閉系統(tǒng)。手柄體10、固定套7和鉗管6為固定部件。

圖1 鉗鉤施夾器平面設(shè)計示意圖Fig.1 A diagram of the endoscopic clip applier with a hook

如圖2所示，在鉗頭各部件中，屬于鉗鉤系統(tǒng)的鉗鉤1、棘輪J通過連桿部件桿G6、桿G5、桿G4、桿G3與鉗芯桿5相連，鉗鉤連桿部件均在下鉗夾2內(nèi)的空腔中，其連接點均為游離旋點；屬于夾閉系統(tǒng)的上鉗夾3和下鉗夾2尾端通過連桿桿G1、桿G2連接，其連接軸可以在鉗芯桿5內(nèi)的滑槽H中左右滑動。

圖2.鉗頭部件示意圖Fig.2 .A diagram of the head of clip applicator

其中棘輪機構(gòu)J是一種單向間歇運動機構(gòu)，是收鉗鉤裝置的核心部件。棘輪J位于鉗鉤1內(nèi)部，鉗鉤1通過棘輪J與下鉗夾2連接。棘輪旋軸即桿G6的橫軸，其與連桿裝置的桿G5相連，隨G5的推進而旋轉(zhuǎn)。當棘輪J順時鐘旋轉(zhuǎn)時，可帶動鉗鉤1也順時鐘旋轉(zhuǎn)；當鉗鉤1順時鐘旋轉(zhuǎn)時，卻不能帶動棘輪J旋轉(zhuǎn)，這樣就保證了鉗鉤單向運動。

3 使用步驟

圖3所示為鉗鉤施夾器鉗頭各部件運動詳解。圖3(1)所示為施夾器自然狀態(tài)。圖3(2)中所示為上夾前，用手順時鐘扳動鉗鉤1，通過棘輪J的單向運動作用，使鉗鉤1與下鉗夾2重疊，此時便可將鈦夾U卡入上下鉗夾之間。圖3(3)所示為啟用鉗鉤時，用手順時鐘扳動鉗鉤1，使鉗鉤1與下鉗夾2成直線。圖3(4)為伸入組織Z周圍，準備實施收攏和夾閉。在以上步驟中，不扳動活動手柄（見圖1中的12），連桿結(jié)構(gòu)固定不動。圖3(5)為收攏組織和夾閉時的情形。扳動活動手柄拉動鉗芯桿5后移，通過桿G3帶動桿G4的上端，使G4順時鐘旋轉(zhuǎn)，同時通過G5帶動G6“T”形尾端順時鐘旋轉(zhuǎn)，由于G6橫軸與棘輪J相連，從而帶動鉗鉤1也順時鐘旋轉(zhuǎn)。這樣便可對組織Z進行收攏。鉗芯桿5繼續(xù)后移，上、下鉗夾2、3的連桿G1、G2連接軸在滑槽H中滑動抵達至滑槽頭端，帶動連桿G1、G2連接軸往后移動，連桿G1和G2趨向于180o，上下鉗夾尾端距離增大，則上下鉗夾頭端夾閉，使鈦夾U夾在組織Z上。圖3(6)為退鉗時的情形。松開活動手柄，使鉗芯桿5前推，通過連桿部件使棘輪J逆時針旋轉(zhuǎn)，鉗鉤1失去阻擋旋至與下鉗夾2成直線；連桿G1、G2連接軸在滑槽H內(nèi)滑至尾端，繼續(xù)被鉗芯桿5推往前方，連桿G1和G2的角度減小，上、下鉗夾2、3尾端靠攏，則頭端張開。此時施夾器退出，鈦夾U留在組織Z上。

圖3 鉗鉤施夾器使用過程圖Fig.3 A diagram of using process

4 結(jié)論

鉗鉤施夾器具有的優(yōu)點是：①夾閉寬度增大，有效避免因組織過寬而夾閉不全；② 避免在單視野下夾閉時的不確定性；③鉤緊組織，可提高夾閉后的穩(wěn)定性，使術(shù)后不易滑脫，提高手術(shù)的安全性；④ 可與大多數(shù)傳統(tǒng)施夾器兼容；⑤ 節(jié)省鈦夾/生物夾/Hem-o-lok夾，節(jié)約手術(shù)成本；⑥ 節(jié)省手術(shù)時間；⑦擴大施夾器在外科中的應(yīng)用范圍；⑧ 結(jié)構(gòu)簡單，容易批量生產(chǎn)；⑨ 操作簡便。

本鉗鉤施夾器可廣泛用于各類開放和腔鏡的手術(shù)中，可減少手術(shù)步驟，節(jié)約手術(shù)時間，在一定程度上可以降低手術(shù)風(fēng)險，具有較好的市場前景。

[1] 陳訓(xùn)如.現(xiàn)代腹腔鏡及其在腹部外科的應(yīng)用[J].引進國外醫(yī)藥技術(shù)與設(shè)備,1997,2(3) :81-87.

[2]鄭民華.我國腹腔鏡外科的未來發(fā)展方向[J].外科理論與實踐,2004,9(6):443-446.

[3] 李際輝,鄭成竹,Raymond J.Gagliardi,等.回顧中國腹腔鏡外科教育發(fā)展的十五年[J].腹腔鏡外科雜志,2006,4(11):355-356.