黃漢紅

新疆兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院腎內(nèi)科，新疆阿克蘇 843000

血液透析濾過(guò)在魚(yú)膽中毒治療中的應(yīng)用體會(huì)

黃漢紅

新疆兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院腎內(nèi)科，新疆阿克蘇 843000

目的 觀察血液透析濾過(guò)在口服魚(yú)膽中毒患者并發(fā)肝腎功能不全的治療效果。 方法 對(duì)42例魚(yú)膽中毒患者進(jìn)行積極補(bǔ)液、利尿、保護(hù)心肝腎臟等內(nèi)科綜合治療，同時(shí)對(duì)所有患者予以血液透析濾過(guò)治療，血管通路為股靜脈穿刺插管，血流量為150～250mL/min，透析液流量為500mL/min，置換液量為15～20 L?？鼓椒ǜ鶕?jù)患者有無(wú)出血傾向用普通肝素或低分子肝素，首次血液透析濾過(guò)2 h，后每日3～4 h。 結(jié)果 42例患者中40例治愈出院，住院天數(shù)為9～25 d，平均13.7 d，治愈率為95.2%。 結(jié)論 血液透析濾過(guò)治療魚(yú)膽中毒療效確切。

魚(yú)膽中毒；血液透析濾過(guò)；急性肝腎功能不全

我國(guó)民間常有魚(yú)膽具有“清熱、明目、止咳、平喘、降壓”的說(shuō)法，所以在偏遠(yuǎn)農(nóng)村等地常有生吞魚(yú)膽后發(fā)生中毒者，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。此類患者文獻(xiàn)報(bào)道死亡率近16%。我院自采用血液透析濾過(guò)治療魚(yú)膽中毒后，死亡率明顯下降。本文收集了2002年1月～2008年12月收治來(lái)自農(nóng)牧團(tuán)場(chǎng)的生吞魚(yú)膽合并肝腎功能不全患者42例，經(jīng)積極治療，取得了極好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2002年1月～2008年12月收治的生吞魚(yú)膽合并肝腎功能不全患者42例，其中，男26例，女16例，年齡9～70歲，均來(lái)自農(nóng)牧團(tuán)場(chǎng)，所服魚(yú)膽均為草魚(yú)膽，為生吞或酒后吞服。所服魚(yú)膽大小不等，最大魚(yú)膽為8 kg草魚(yú)魚(yú)膽。所服魚(yú)膽個(gè)數(shù)為1～4枚不等。服用至來(lái)院時(shí)間為8 h～15 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。所有患者均在服用魚(yú)膽后2～8 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀，1～3 d后出現(xiàn)少尿至無(wú)尿，少尿持續(xù)時(shí)間3～15 d。42例患者均合并有黃疸，肝區(qū)不適，肝大；28例患者合并有心臟損害，表現(xiàn)為心肌酶升高、心律失常、急性左心衰等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

42 例患者尿常規(guī)檢查：尿蛋白（+～++），紅細(xì)胞（+～++），尿糖（+～++++）；腎功能檢查：血肌酐（Scr）：280.0～1 852.4 μmol/L，尿素氮（BUN）：20.00～55.92 μmol/L；所有患者均有不同程度肝損害，肝功能檢查：總膽紅素（TBIL）：25.0～42.1 nmol/L，直接膽紅素（DBIL）：15.0～29.5 μmol/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：120～7 037 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：240～3 710 U/L，其中 28 例患者合并心肌損傷者，心肌酶有不同程度升高，心肌酶檢查：肌酸激酶（CK）：280～980 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35～117 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）：385～1 696 IU/L。

1.4 治療方法

所有患者入院后予以積極補(bǔ)液、利尿、保護(hù)心肝腎臟等內(nèi)科綜合治療，同時(shí)對(duì)于所有患者盡早予以血液透析濾過(guò)治療。采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S透析濾過(guò)機(jī)，F(xiàn)60S血液濾過(guò)器，血管通路為股靜脈穿刺插管，血流量為150～250mL/min，透析液流量為500mL/min，置換液量為15～20 L。抗凝方法：據(jù)患者并有無(wú)出血傾向用普通肝素和低分子肝素（葛蘭素史克：速碧林）。首次血液透析濾過(guò)2 h，后每日3～4 h，并隔日復(fù)查肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶及血常規(guī)。至出現(xiàn)多尿期，Scr＜250μmol/L，無(wú)上升趨勢(shì)，則停做血液透析濾過(guò)，同時(shí)繼續(xù)予以補(bǔ)液及保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄治療前后 ALT、TBIL、24 h 尿量、BUN、Scr、血鉀水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 急性腎功能衰竭患者治療前后生化指標(biāo)比較（）

表1 急性腎功能衰竭患者治療前后生化指標(biāo)比較（）

時(shí)間 例數(shù) ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 24 h尿量（mL） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 血鉀（mmol/L）治療前治療后P值42 42 602.0±74.3 210.0±8.9＜0.05 31.0±12.0 19.0±3.6＜0.05 560.0±290.1 1 380.0±75.6＜0.05 36.5±8.7 7.5±1.1＜0.05 796.0±169.0 106.3±24.6＜0.05 5.6±1.4 4.3±1.0＜0.01

2 結(jié)果

42例患者經(jīng)過(guò)積極保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌及補(bǔ)液等內(nèi)科常規(guī)治療，并予以積極盡早血期透析濾過(guò)治療后，有1例因經(jīng)濟(jì)條件困難，提前出院，1例肝功、心肌酶均正常，血肌酐多次復(fù)查為180μmol/L，轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭，出院后長(zhǎng)期保護(hù)腎功能治療，余40例患者均治愈出院，治愈率為95.2%（40/42），住院天數(shù)為9～25 d，平均13.7 d，出院后隨診半年，復(fù)查肝腎功，均未有異常?；颊咧委熐昂笊笜?biāo)比較見(jiàn)表1。

3 討論

魚(yú)膽中毒多發(fā)生于吞服草魚(yú)或鰱魚(yú)等鯉魚(yú)科魚(yú)膽后。民間有服魚(yú)膽以清熱、明目的習(xí)俗，因此常有人受誤導(dǎo)而發(fā)生中毒，國(guó)內(nèi)外均可見(jiàn)魚(yú)膽中毒的報(bào)道。魚(yú)膽中含膽汁毒素，其中包括膽酸、組織胺、氫氰酸等。這些物質(zhì)均具有細(xì)胞毒作用，可導(dǎo)致急性肝衰、腎衰等多臟器功能衰竭，損害人體肝、腎，使其變性壞死。同時(shí)還可損傷腦細(xì)胞和心肌，造成神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的病變。其致病機(jī)制為膽汁毒素進(jìn)人人體后經(jīng)溶酶體攝取，使溶酶體膜和線粒體受損，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，肝臟合成、代謝、解毒等許多基本功能喪失；白蛋白、凝血因子等嚴(yán)重缺乏；腎小管上皮細(xì)胞損傷，腎間質(zhì)水腫，腎小管阻塞，腎小球?yàn)V過(guò)減少等多臟器功能損傷。魚(yú)膽中毒是臨床上的一種急危重癥，可于吞服后1 h～4 d內(nèi)迅速出現(xiàn)急性腎衰、肝臟損害、心肌損害等致命的多器官功能衰竭[1]。本文中，服用魚(yú)膽數(shù)量越多的患者，中毒程度越重，累及臟器越多，說(shuō)明中毒程度和肝腎功能不全的發(fā)生與進(jìn)食量呈正相關(guān)，與胡祥仁等[2]報(bào)道有一致處。魚(yú)膽吸收后，經(jīng)肝臟解毒，腎臟排泄，首發(fā)癥狀為消化道癥狀，急性腎衰竭是魚(yú)膽中毒最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且是死亡的最主要原因，肝功能不全患者死亡率極高，而多臟器功能不全患者死亡率明顯上升。

國(guó)內(nèi)從1981年至今采用血液透析治療魚(yú)膽中毒重怔患者死亡率從14%降至7.3%，說(shuō)明了血液透析在救治中的地位。血液透析是治療急性藥物或毒物中毒主要的有效方法，采用吸附原理可清除中、小分子物質(zhì)，具有廣譜清除效應(yīng)，不僅對(duì)脂溶性及與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒物有較好的清除作用，而且對(duì)血液中游離的或與蛋白、脂類結(jié)合的毒物也具有清除作用。因此，血液透析可用于多種毒物和藥物中毒的治療，其中在魚(yú)膽中毒中的主要作用為，短期內(nèi)代替腎臟清除過(guò)多的毒素和代謝廢物，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，幫助度過(guò)危險(xiǎn)期，從而使受損的腎臟得以恢復(fù)。由于急性腎功能衰竭可并發(fā)心血管、神經(jīng)、血液等多臟器功能衰竭，同時(shí)急性腎功能衰竭又是誘發(fā)和加重多臟器功能衰竭的因素，故通過(guò)血液透析可改善多臟器功能衰竭的病情[3-4]。

魚(yú)膽中毒臨床上無(wú)特效解毒劑，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，加強(qiáng)宣傳，不盲目服用魚(yú)膽，發(fā)生中毒者，要早診斷，早治療，及早行血液凈化治療。為進(jìn)一步提高此類患者的救治率，對(duì)患者采用間歇性腎臟替代治療（IRRT）方法，耗資相對(duì)較低，是國(guó)際上治療急性腎衰竭應(yīng)用最廣泛的模式[5]，且每日透析的存活率明顯高于隔日透析的患者[6]。我院采用其中的血液透析濾過(guò)方法治療，在本研究中，42例中毒患者均給予每日血液透析濾過(guò)后，40例患者治愈出院，患者治愈率達(dá)95.2%，患者住院時(shí)間縮短，死亡率明顯下降。血液透析濾過(guò)是彌散與對(duì)流同時(shí)進(jìn)行，對(duì)小分子及中分子毒素清除均有效，患者的依從性及生物相容性均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)血透。而且每日透析濾過(guò)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①高效率；②減少“峰”和“谷”現(xiàn)象；③減少透析后反跳；④促進(jìn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的恢復(fù)。當(dāng)然對(duì)于魚(yú)膽中毒者要及早發(fā)現(xiàn)，積極催吐，導(dǎo)瀉以加速毒素的排除，同時(shí)積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持及保護(hù)心肝等的治療也是治療成敗的關(guān)鍵因素。

因此，對(duì)于魚(yú)膽中毒患者，要做到早發(fā)現(xiàn)，積極采取綜合全面的救治措施，早期進(jìn)行血液透析濾過(guò)方法進(jìn)行治療，可明顯提高治愈率，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

[1]傅艷群，蘭垂秋，周冬林.魚(yú)膽中毒1例救治體會(huì)[J].江西醫(yī)藥，2011，46（8）：734-735.

[2]胡祥仁，陸林，王云生，等.62例重癥魚(yú)膽中毒急性腎功能衰竭救治探討[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2004，10（4）：209.

[3]付瑩.血液灌流在急性中毒救治中的應(yīng)用[J].臨床腎臟病雜志，2009，9（2）：94.

[4]李有躍，華偉，郭峰.血液透析聯(lián)合血液灌流與血液透析治療魚(yú)膽中毒致急性腎衰竭的比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2007，28（3）：284.

[5]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：919-920.

[6]Schiff LH，Lang SM，F(xiàn)ischer R.Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure[J].N Engl JMed，2002，346：305.

The application experience of hemodialysis filtration in the treatment of fish gallbladder poisoning

HUANG Hanhong
Department of Nephrology,Xinjiang Corps Nongyishi Hospital,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Aksu 843000,China

Objective To observe the treatment effect of hemodialysis filtration in oral fish gall bladder poisoning patients with liver and kidney dysfunction.Methods42 cases of patients were given positive rehydration,diuresis,protecting the heart,liver and kidneys comprehensivemedical treatment,and all patientswere given hemodiafiltration treatment.The vascular accesswas femoral venipuncture intubation,the blood flow was 150-250 mL/min,dialysate flow rate was 500 mL/min,replacement fluid amountwas 15-20 L.Anticoagulation method was common heparin or low molecular heparin according to whether patientswith haemorrhage tendency,the first time hemodiafiltration was 2 h,then 3-4 h daily.Results40 cases were cured in 42 patients,inpatient dayswere 9-25 days,an average of 13.7 days,cure rate was 95.2%.ConclusionThe treatment effectof hemodialifiltration on fish gallbladder poisoning is exact.

Fish gallbladder poisoning;Hemodialysis filtration;Acute hepatorenal insufficiency

R595.4

B

1673-7210（2012）11（b）-0167-02

2012-07-02 本文編輯：張瑜杰）