張青劍 郭付愛 李俊娟 馬立新 馬新顏 米怡林

1.石家莊市疾病預(yù)防控制中心，河北石家莊 050011；2.河北省疾病預(yù)防控制中心，河北石家莊 050021；3.石家莊市衛(wèi)生監(jiān)督局，河北石家莊 050051

利用家庭督導(dǎo)員提高城市人口中肺結(jié)核患者完成治療率的研究

張青劍1郭付愛1李俊娟2馬立新1馬新顏1米怡林3

1.石家莊市疾病預(yù)防控制中心，河北石家莊 050011；2.河北省疾病預(yù)防控制中心，河北石家莊 050021；3.石家莊市衛(wèi)生監(jiān)督局，河北石家莊 050051

目的探索影響石家莊市區(qū)結(jié)核患者治療管理的因素，為國內(nèi)大中城市肺結(jié)核患者管理提供可靠依據(jù)。 方法采用家庭督導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)（DOT）兩種方法，對石家莊市2009～2010年登記的市內(nèi)五區(qū)活動性初治肺結(jié)核患者服藥管理效果做對照研究，同時，將整體效果與2007年同地區(qū)的單一DOT管理方式曾統(tǒng)計并發(fā)表的數(shù)據(jù)對比，檢驗實施效果。 結(jié)果 2009～2010年登記的市內(nèi)五區(qū)活動性肺結(jié)核患者的初治涂陽治愈率為92.0%，初治涂陰患者完成治療率為96.2%，總體初治活動性肺結(jié)核（涂陽+涂陰）患者完成治療率為95.5%。各項指標均遠高于2007年單一DOT管理方式的效果，并且家庭督導(dǎo)與DOT服藥效果相同。 結(jié)論 單一的DOT服藥已不能適應(yīng)當(dāng)前城市肺結(jié)核病患者管理的需要，家庭督導(dǎo)已成為城市肺結(jié)核病患者的必要管理方式。

家庭督導(dǎo)員；肺結(jié)核；肺；督導(dǎo)服藥；醫(yī)務(wù)人員面試下督導(dǎo)服藥

石家莊市自1991年實施世行貸款中國結(jié)核病控制項目[1]，1992年全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略[2]（DOTS策略），結(jié)核病控制工作取得了巨大成效，近期效果[3]與遠期效果[4]都非常顯著。近年來，隨著城市面積擴大、眾多城中村的出現(xiàn)、城市流動人口的增加、企事業(yè)單位職工醫(yī)院模式向社區(qū)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變、公費醫(yī)療向醫(yī)療保險模式的轉(zhuǎn)變，原有的以患者工作單位為基礎(chǔ)的結(jié)核病管理模式越來越不適合新形勢的要求。探索新體制、新環(huán)境下的新模式，是保證肺結(jié)核患者完成治療率和治愈率、控制傳染源的必要措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來源于石家莊市疾病預(yù)防控制中心市區(qū)結(jié)核病門診病歷、患者登記本、患者電話隨訪登記本。2009年7月1日～2010年6月30日市內(nèi)五區(qū)共登記初治患者756例，截至2011年2月28日患者轉(zhuǎn)歸情況：治愈112例，完成療程547例，失敗8例，丟失22例，非結(jié)核死亡3例，誤診1例，不良反應(yīng)24例，其他39例（已回原籍重新登記治療）。非結(jié)核死亡、誤診、不良反應(yīng)和其他共67例為排除病例，余689例患者符合本次研究要求，定為本次研究病例。

1.2 研究方法

按照全國推行的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（以下簡稱DOTS策略），以及《中國結(jié)核病防治規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）、河北省、石家莊市的一系列結(jié)核病防治辦法、規(guī)定和細則，對轄區(qū)內(nèi)人口（包含流動人口）實施DOTS策略。

1.2.1 組織機構(gòu) 市、區(qū)兩級政府都對結(jié)核病防治DOTS策略做出了承諾，保證經(jīng)費的支持，市級成立了市區(qū)肺結(jié)核病門診，負責(zé)市內(nèi)五區(qū)患者的診斷和治療，區(qū)級結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)主要負責(zé)患者發(fā)現(xiàn)、宣傳、培訓(xùn)、患者治療管理等工作。

1.2.2 治療與管理 初治涂陽肺結(jié)核與初治涂陰肺結(jié)核患者均采用6個月短程化療方案2H3R3Z3E3/4H3R3，共服藥90次，藥品由省級疾控機構(gòu)統(tǒng)一采購。涂陽患者實行全程督導(dǎo)化療，全程90次服藥都需要在監(jiān)督員的當(dāng)面監(jiān)督下服用（DOT）；涂陰患者實行強化期督導(dǎo)化療，前兩個月30次服藥需要DOT，后4個月60次服藥為患者自服藥，但需要通過每月定期取藥、交回藥片包裝、村醫(yī)每周家訪的方式進行監(jiān)督。

1.2.3 督導(dǎo)員選擇 對給予免費治療的常住人口患者原則上實行DOT，由村級醫(yī)生負責(zé)實施，區(qū)級醫(yī)生和鄉(xiāng)級醫(yī)生全程要定期督導(dǎo)訪視4次。流動人口患者實行家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)，村醫(yī)每周進行家庭訪視。家庭督導(dǎo)員由區(qū)級督導(dǎo)人員確定并進行服藥管理培訓(xùn)。

1.2.4 業(yè)務(wù)培訓(xùn) 按照全省的統(tǒng)一培訓(xùn)要求，以《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》[2]（以下簡稱《指南》）為基礎(chǔ)教材，按照分級培訓(xùn)的原則，舉辦不同類型的培訓(xùn)班，以提高結(jié)防機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)人員的業(yè)務(wù)水平。

1.2.5 病例分組 采用病例對照研究方法，將2009年7月1日～2010年6月30日石家莊市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診登記的城區(qū)流動人群初治活動性肺結(jié)核患者納入研究對象，同期城區(qū)常駐人群初治活動性肺結(jié)核拒絕DOT者也納入研究對象，共同組成“家庭督導(dǎo)組”，同時由接受研究組培訓(xùn)后的村醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生按照《指南》中肺結(jié)核患者督導(dǎo)管理的要求，對納入研究的肺結(jié)核患者的長期在一起生活或工作的家庭成員或工作志愿者（文化程度在小學(xué)以上，且15歲以上者）進行培訓(xùn)，指導(dǎo)其患者化療管理期間應(yīng)承擔(dān)的監(jiān)督患者規(guī)則服藥、定期督促隨訪查痰、患者服藥中應(yīng)注意的事項、副反應(yīng)發(fā)生后的處理方法等責(zé)任義務(wù)。選擇同期城區(qū)常駐人群初治活動性肺結(jié)核接受DOT者作為對照組，采用DOT模式所要求的村醫(yī)面視下服藥的督導(dǎo)管理模式，化療方案采用《規(guī)劃》所制訂的短程間歇化療方案。最后完成隨訪的689例患者中，家庭督導(dǎo)組368例，包括106例流動人口和常駐人口中拒絕DOT者；DOT組321例，為接受醫(yī)務(wù)人員面試下督導(dǎo)服藥者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者涂陽治愈率

納入研究項目的初治涂陽患者共計137例，家庭督導(dǎo)組77例（包括流動人口患者18例），治愈率為90.9%；DOT組60例，治愈率為93.3%，兩種管理方式效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.04，P ＞ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組涂陽患者治愈情況（例）

由表1可見，兩組總體治愈率為92.0%，接近了項目要求的95%治愈率指標，同時，也明顯高于同地區(qū)2007年單一純DOT管理方式初治涂陽患者69.1%的治愈率[5]。

2.2 兩組涂陰患者完成療程情況

納入研究項目的初治涂陰患者共計552例，家庭督導(dǎo)組291例（包括流動人口患者88例），完成治療率為96.2%；DOT組261例，完成治療率為96.9%，兩種管理方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.20，P ＞ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組涂陰患者完成治療情況（例）

由表2可見，兩組總體完成治療率為96.6%，達到了項目要求的95%完成治療率指標，明顯高于同地區(qū)2007年單一純DOT管理方式初治涂陰患者72.7%的完成治療率[5]。

2.3 2009 ～2010年活動性肺結(jié)核患者管理情況與2007年實施單一DOT管理時登記的患者管理情況比較

本次市內(nèi)五區(qū)納入項目的所有活動性肺結(jié)核患者共689例（流動人口106例），完成治療率（成功治療率）為95.6%，達到了項目要求的95%完成治療率指標。2007年實施單純DOTS管理模式，登記的活動性肺結(jié)核患者444例，非結(jié)核死亡、遷出、誤診和不良反應(yīng)共80例排除，其余共364例，完成治療率（成功治療率）為78.0%[5]。兩次管理效果差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=79.1，P＜0.01）。見表3。本次調(diào)查689例病例的總體成功治療率，明顯優(yōu)于2007年同地區(qū)的患者成功治療率。

表3 2009～2010年活動性肺結(jié)核患者完成治療情況與2007年比較（例）

3 討論

自1992年開始，石家莊市開始實施“世行貸款中國結(jié)核病控制項目[1]”，在全國率先推行DOTS策略[2]。項目實施的前10年，政府較為重視，無論是各級組織機構(gòu)的創(chuàng)建、結(jié)核病控制服務(wù)體系的形成、激勵機制的落實、督導(dǎo)與管理措施的實施，還是省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級機構(gòu)和業(yè)務(wù)人員以及患者和家屬，都給予了高度的重視，使得項目進展非常順利，發(fā)現(xiàn)和治愈了大量的患者[3]，使得結(jié)核病疫情的蔓延得到了有效地遏制。但是，進入21世紀以來，尤其衛(wèi)X項目后期，中國農(nóng)村勞動力過剩，大量農(nóng)村人員進城務(wù)工，流動人口劇增，城市常駐人口流動性也增大，城市醫(yī)療管理模式由職工醫(yī)院模式向社區(qū)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，職工醫(yī)療費用由公費醫(yī)療向醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)變，三級防疫機構(gòu)的控制力在一定程度上被消弱，城市的結(jié)核患者治療管理效果出現(xiàn)了嚴重下降的現(xiàn)象[5]，涂陽治愈率、涂陰完成治療率以及總體完成治療率等各項指標均低于國家要求的指標[6]。因此，探索新體制、新環(huán)境下的新模式，已成為不可回避的課題。

一直以來，DOTS策略都將“家庭督導(dǎo)員”督導(dǎo)方式作為邊遠地區(qū)、醫(yī)療欠發(fā)達地區(qū)的不得已的替代選擇，一般地區(qū)原則上只允許使用DOT。近年來原有督導(dǎo)方式不能再取得好的效果，與當(dāng)前治療環(huán)境造成患者依從性下降有關(guān)系，采用一定比例的“家庭督導(dǎo)員方式”進行管理，可與DOT管理形成有效補充。

家庭督導(dǎo)員方式，取得了與醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)同樣的管理效果，而且對家庭督導(dǎo)員的人員條件要求門檻不高，只要志愿者具有一定的知識水平（小學(xué)畢業(yè)），就完全能夠勝任對患者服藥的直接管理工作。家庭督導(dǎo)的前提是采用了患者自愿選擇的方法，這樣做的目的主要是對患者進行自然篩選，對拒絕到“醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)點”服藥的患者進行了篩選，而這部分患者正是導(dǎo)致“完成治療率”嚴重下降的重要因素。因此，通過自愿選擇的方式，抓住了適合家庭督導(dǎo)的關(guān)鍵人群，使得家庭督導(dǎo)與DOT各得其所，都能發(fā)揮出最大作用。本研究顯示，采用家庭督導(dǎo)的方法后，整體的完成治療率大幅上升，達到了預(yù)期效果。

落實好家庭督導(dǎo)，必須要保證有效的培訓(xùn)，尤其是對鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)知識、工作態(tài)度和工作技能方面的培訓(xùn)，實行家庭督導(dǎo)員方式，不能忽視鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用，相反，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然起到了重要的管理作用。只有鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠具有積極的態(tài)度并具備相關(guān)業(yè)務(wù)水平，才能對督導(dǎo)員進行有效的管理和正確的指導(dǎo)，從而保證督導(dǎo)工作的正確落實。因此，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行有效培訓(xùn)的同時，還要保證對其進行一定頻度的業(yè)務(wù)督導(dǎo)，以起到指導(dǎo)和監(jiān)督作用，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)不斷提高。

[1]蔡繼明，陳賢義.中國結(jié)核病控制工作典范——世界銀行貸款傳染病與地方病控制項目結(jié)核病控制部分終期評價報告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：232-273.

[2]衛(wèi)生部疾病控制司.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1-3.

[3]張青劍，劉福全，何立新，等.石家莊市世界銀行貸款結(jié)核病控制項目實施效果分析[J].臨床肺科雜志，2006，11（5）：674-675.

[4]劉福全，李培英，張青劍，等.石家莊市世行貸款結(jié)控項目細菌學(xué)復(fù)發(fā)隨訪結(jié)果[J].臨床肺科雜志，2006，11（5）：628-629.

[5]張青劍，楊樺，馬立新，等.石家莊市區(qū)肺結(jié)核病人治療轉(zhuǎn)歸分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（1）：103-104.

[6]楊華林，劉劍君，姜世聞，等.現(xiàn)代結(jié)核病監(jiān)測[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社出版，2004：72-78.

Study of em p loyment of fam ily supervisor to heighten the treatment com pletion rate of pulmonary tuberculosis patients in city

ZHANGQingjian1 GUO Fuai1 LIJunjuan2 MA Lixin1 MA Xinyan1 MIYilin3
1.Shijiazhuang Center for Disease Control and Prevention,Hebei Province,Shijiazhuang 050011,China;2.Hebei Provincial Center for Disease Control and Prevention,Hebei Province,Shijiazhuang 050021,China;3.The Bureau For Health Inspection and Supervision in Shijiazhuang City,Hebei Province,Shijiazhuang 050051,China

Objective To explore the influence factors on management of pulmonary tuberculosis(P.tb)patients in Shijiazhuang City,in order to provide some referencemeasures formanagement of P.tb patients in domestic large and mediumsized cities.MethodsTwo management ways which were the family membermonitor and the directly observed treatment(DOT)under themedical staff were taken from 2009 to 2010,then its effect formanaging initial activity P.tb patients in urban districtswas evaluated,and themanagement effect for only using DOT in the same area in 2007 was compared.ResultsThe cure rate of initial smear postive P.tb was 92.0%,the treatment completion rate of initial smear negative P.tb was 96.2%,the total treatment completion rate of the initial activity P.tb was 95.5%from 2009 to 2010.Its effectswere higher than the single DOT in 2007,and the effectof the family supervision was the same as thatof the DOT.ConclusionThe single way of DOT undermedical personnel is unfit the needs ofmanagement of P.tb patients in city,and the pattern of family supervision becomes the essential complement.

Familymember asmonitor;Pulmonary tuberculosis;Supervision ofmedication;DOT

R521.04

C

1673-7210（2012）11（b）-0125-03

河北省石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃課題（課題名稱：利用家庭督導(dǎo)員提高城市人口中肺結(jié)核病人完成治療率的研究；課題編號：09146743）。

2012-05-17 本文編輯：程 銘）