浦鵬飛 閻位明 桑 達(dá) 艾莎杜

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林 541002；3.尼日爾馬拉迪省中心醫(yī)院麻醉科，尼日爾馬拉迪 999056

不同麻醉方法在腹腔鏡手術(shù)中的臨床對(duì)比研究

浦鵬飛1閻位明2桑 達(dá)3艾莎杜3

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林 541002；3.尼日爾馬拉迪省中心醫(yī)院麻醉科，尼日爾馬拉迪 999056

目的 旨在對(duì)比分析連續(xù)硬膜外麻醉、靜吸全身麻醉及硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉三種不同麻醉方法應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果、安全性及意義。 方法 收集擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者120例，將其隨機(jī)分為連續(xù)硬膜外麻醉組（A組）、靜吸全身麻醉組（B組）和硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉組（C組），各40例。比較三組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和麻醉效果及麻醉前、麻醉后、氣腹后及術(shù)畢時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）等，同時(shí)比較B組和C組術(shù)畢停藥后至自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間。 結(jié)果 三組麻醉后10 min血壓顯著下降和心率顯著增快且與麻醉前5min對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后C組蘇醒時(shí)間顯著少于B組（P＜0.05）；C組拔出氣管插管時(shí)間顯著少于B組（P＜0.05）；A、B和C三組的優(yōu)良率分別為87.5%、90.0%和100.0%，C組顯著優(yōu)于A組和B組（P＜0.05）。結(jié)論 硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉具有麻醉藥物用量少、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、蘇醒快、不良反應(yīng)少及安全性高等特點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；連續(xù)硬膜外阻滯麻醉；全身麻醉

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其已廣泛應(yīng)用于膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和療程短等[1]。術(shù)中為充分暴露術(shù)野必須建立人工氣腹，但其會(huì)引起患者呼吸及血液動(dòng)力學(xué)的紊亂，因此對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉方法應(yīng)達(dá)到誘導(dǎo)迅速、生命體征平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒快和麻醉藥殘余作用少等指標(biāo)[2]。目前對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉方法包括氣管插管全身麻醉和硬膜外阻滯麻醉等，為尋找一種呼吸循環(huán)功能影響小和麻醉效果優(yōu)秀的腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉方法，筆者收集2008年1月～2012年1月擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者120例，并對(duì)其采用三種不同麻醉方法的效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論同意后收集本院2008年1月～2012年1月擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者120例，其中，男57例，女63例；年齡 43～67 歲，平均（51.3±11.2）歲；體重 51.6～83.6 kg，平均（67.2±9.8）kg；病程 0.2～7.3 年，平均（3.4±1.6）年。 擬行手術(shù)的病因包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉等。在患者知情并簽署知情同意書(shū)的情況下隨機(jī)將患者分為連續(xù)硬膜外麻醉組（A組）、靜吸全身麻醉組（B組）和硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉組（C組），每組各40例。三組患者性別、年齡、體重、病程、ASA分級(jí)及病因等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

三組患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)給予低流量吸氧、建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及呼吸頻率，同時(shí)給予肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品、10mg安定及輸注復(fù)方林格液300～500mL。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉組（A組）患者取左側(cè)臥位并選擇L9～10間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后向頭側(cè)硬膜外腔留置導(dǎo)管3～4 cm，以0.1mL/s的速度注入2%利多卡因3mL，待無(wú)脊麻征象后再注入5～10mL的利多卡因+布比卡因（0.75%布比卡因∶2%利多卡因=1∶1），將麻醉平面控制在 T4～12，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）維持麻醉[3]；靜吸全身麻醉組（B 組）患者的麻醉誘導(dǎo)采用以下順序進(jìn)行靜脈注射：0.1mg/kg咪唑安定、3μL/kg芬太尼、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨和1 mg/kg丙泊酚，注射完成后行氣管內(nèi)插管并連接麻醉機(jī)，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）、持續(xù)吸入 0.8～1.5 MAC 異氟醚和間斷給予0.05mg/kg維庫(kù)溴銨維持麻醉；硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉組（C組）患者首先按照A組穿刺方法行硬膜外麻醉并按照A組麻醉藥配方給予利布合劑4～6 mL，待麻醉平面確定后給予同B組相同的麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）、2%利多卡因 4～6 mL/h 及持續(xù)吸入0.5～1.0MAC異氟醚維持麻醉。B組和C組于術(shù)畢前30min停肌松藥和術(shù)畢前15min停全麻藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和麻醉效果等情況；對(duì)比麻醉前5 min、麻醉后10 min、氣腹后15 min及術(shù)畢時(shí)的HR、MAP及PETCO2等；記錄并對(duì)比B組和C組拔除氣管插管時(shí)間等。

1.4 麻醉效果判定

對(duì)于麻醉效果的評(píng)價(jià)機(jī)制采用術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松效果滿意且無(wú)應(yīng)激反應(yīng)和牽拉痛及呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)基本穩(wěn)定者為優(yōu)；術(shù)中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果滿意，肌松效果欠佳及存在輕微應(yīng)激反應(yīng)和牽拉痛及呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)波動(dòng)明顯，但經(jīng)對(duì)癥處理后呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)可基本穩(wěn)定并完成手術(shù)者為良；術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松效果較差且存在嚴(yán)重牽拉痛等應(yīng)激反應(yīng)，呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，經(jīng)處理后延時(shí)完成或不能完成手術(shù)者為差[4]。采用WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐進(jìn)行分級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)[5]為：無(wú)惡心及干嘔等癥狀者為0級(jí)；輕微惡心及腹部不適且較快緩解者為1級(jí)；嚴(yán)重惡心及干嘔但無(wú)嘔吐者為2級(jí)；嚴(yán)重惡心及嘔吐且嘔吐物為胃內(nèi)容物者為3級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 17.0對(duì)收集到的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

三組麻醉后10 min血壓顯著下降和心率顯著增快且與麻醉前5min對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣腹后15min三組PETCO2與麻醉前5min相比顯著增高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣腹后15min和術(shù)畢時(shí)C組血壓及心率趨于穩(wěn)定，A組和B組血壓及心率升高，C組與A組和B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后C組蘇醒時(shí)間顯著少于B組 （P＜0.05），C組拔出氣管插管時(shí)間顯著少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 麻醉效果

A、B和C三組的優(yōu)良率分別為87.5%、90.0%和100.0%，C組顯著優(yōu)于A組和B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組均為顯著的血壓波動(dòng)且無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)

A、B和C三組出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐的例數(shù)分別為18（45%）、11（27.5%）和 6（15%）例，C 組術(shù)后惡心、嘔吐比例顯著少于A組和B組，B組顯著少于A組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＜ 0.05）。

表1 三組各時(shí)間段平均動(dòng)脈壓、心率及呼氣末二氧化碳分壓結(jié)果比較（，n=40）

表1 三組各時(shí)間段平均動(dòng)脈壓、心率及呼氣末二氧化碳分壓結(jié)果比較（，n=40）

注：與同組麻醉前5min相比，*P＜0.05；同一指標(biāo)中，與A組相比，#P＜0.05，與 B 組相比，&P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

項(xiàng)目 麻醉前5min麻醉后10min氣腹后15min 術(shù)畢MAP（mm Hg）A組B組C組HR（次/min）A組B組C組PETCO2（kPa）A組B組C組99.5±6.4 97.3±5.7 97.4±6.9 87.6±11.2*86.9±10.8*87.8±11.5*103.4±7.8 101.4±6.1 91.6±8.5*#&107.3±10.6*105.6±9.8*94.6±7.2*#&72.6±4.7 71.9±4.6 71.7±4.9 81.5±9.2*79.7±8.8*80.8±9.1*80.4±8.5*78.6±7.6*73.1±6.4#&80.1±7.7*75.8±6.2*71.7±5.8#&4.4±0.3 4.5±0.4 4.5±0.3 4.3±0.2 4.4±0.3 4.3±0.3 5.7±0.5*5.6±0.6*5.4±0.5*4.6±0.4 4.8±0.5 4.7±0.4

表2 三組手術(shù)時(shí)間及B組和C組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間比較（，m in）

表2 三組手術(shù)時(shí)間及B組和C組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、定向力恢復(fù)時(shí)間比較（，m in）

注：與B組相比，#P＜0.05；A組為連續(xù)硬膜外麻醉，“-”表示該組不產(chǎn)生相應(yīng)數(shù)據(jù)

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間蘇醒時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間拔出氣管插管時(shí)間A組----B組C組9.7±6.3 8.3±5.9 15.2±11.9 12.7±11.5#16.4±11.7 16.7±11.8 31.4±11.2 33.6±12.4 31.8±11.7 25.6±13.2 17.8±11.3#

3 討論

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉包括連續(xù)硬膜外麻醉、靜吸全身麻醉和硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉等，對(duì)于該術(shù)式的麻醉要求應(yīng)嚴(yán)格控制呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減少因麻醉及操作等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)是一種神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，主要是由于因機(jī)體受到較強(qiáng)刺激后交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多的結(jié)果，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)心跳加快、血壓增高及血糖增高等不利于機(jī)體及手術(shù)的影響[6]；同時(shí)保障通氣及血氧飽和度，以防止由于CO2氣腹后因腹膜吸收CO2導(dǎo)致非通氣量降低所致和膈肌抬高導(dǎo)致的通氣量降低而出現(xiàn)的高CO2血癥及高碳酸血癥[7]。總結(jié)起來(lái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起全身應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能變化的原因包括腹壁切口、腹腔內(nèi)高壓綜合征、高CO2血癥、高碳酸血癥及因腹內(nèi)壓驟降導(dǎo)致缺血再灌注損傷等[3]。

表3 三組麻醉效果評(píng)定結(jié)果比較[n（%）]

在麻醉方式的選擇上，雖然連續(xù)硬膜外麻醉能夠基本完成手術(shù)，但由于刺激范圍大且麻醉平面要求廣，因此術(shù)中容易產(chǎn)生低血壓、阻滯不全、牽拉反應(yīng)、膽心反射，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐和右肩背牽涉痛等，發(fā)生低血壓患者需血管活性藥物麻黃堿等維持血壓穩(wěn)定，個(gè)別患者由于血管活性藥物敏感性降低，需合用地塞米松等腎上腺糖皮質(zhì)激素[8]。有研究顯示連續(xù)硬膜外麻醉出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐和右肩背牽涉痛等應(yīng)激反應(yīng)的比例約為一半[9]。本次研究中A組優(yōu)良率為87.5%，出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐的例數(shù)為18例，其中5例為嚴(yán)重血壓波動(dòng)。靜吸全身麻醉行氣管插管和拔管時(shí)容易引起患者出現(xiàn)血壓升高、血糖升高、腦血管意外及呼吸道感染等并發(fā)癥，個(gè)別患者因全麻敏感性增強(qiáng)，易因藥物清除較慢而出現(xiàn)呼吸恢復(fù)慢、意識(shí)恢復(fù)慢、拔管延遲及脫機(jī)困難等狀態(tài)，術(shù)后需呼吸機(jī)支持生命體征平穩(wěn)[10]。

硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉方面，首先硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛和肌松效果佳且減少傷害性刺激信號(hào)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次全身麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松效果佳的優(yōu)點(diǎn)可與硬膜外麻醉相互結(jié)合[11]。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種麻醉方法結(jié)合提供穩(wěn)定的呼吸循環(huán)功能，但應(yīng)注意硬膜外麻醉的低血壓和全身麻醉插管及拔管時(shí)出現(xiàn)心血管意外。本次研究不但提供了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松效果，而且C組蘇醒時(shí)間顯著優(yōu)于B組。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉具有麻醉藥物用量少、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、蘇醒快、不良反應(yīng)少及安全性高等特點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉。

[1]王振華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同麻醉方法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（12）：922-923.

[2]萬(wàn)先群，蒲朝輝.不同麻醉方法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（22）：2746-2747.

[3]楊川，張友才，顧其軍，等.硬膜外麻醉復(fù)合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（17）：99-100.

[4]楊川，張友才，陳茜，等.高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同麻醉方法的比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：55-57.

[5]吳世健，關(guān)鑫，蘭軻，等.不同麻醉方式在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29（20）：2591-2592.

[6]楊坤渹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同麻醉方法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：260-262.

[7]莊小雪，吳文起，李一君，等.三種不同氧氣吸入法在全麻下腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后吸氧中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（14）：72-73.

[8]汪小海，徐鑫，蔡定球.婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹對(duì)患者腰部硬膜外腔壓力的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（6）：409-410.

[9]劉月江，邱曉東，景亮.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種不同麻醉方法的比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2003，31（1）：29-31.

[10]王祥云，文學(xué)錦，謝建梅.兩種不同麻醉方法在婦科腹腔鏡手術(shù)中的對(duì)比研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19（1）：40-41.

[11]陳新民，伍靜，張?jiān)姾?，?不同麻醉方法下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者二氧化碳?xì)飧骨昂笱簞?dòng)力學(xué)及心率變異性的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（6）：467-468.

Com parative study of different anesthesia techniques in laparoseopic cholecystectom y

PU Pengfei1 YANWeiming2 Sanda3 Aichatou3
1.Department of Anesthesiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Beihai City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai 536000,China;2.Department of Operating Room,the People's Hospital of Guilin City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin 541002,China;3.Department of Anesthesiology,Maradi Province Central Hospital,Maradi 999056,Niger

Objective To compare the anesthetic effect,security and significance of epidural anesthesia,general anesthesia and combined epidural anesthesiawith general anesthesia used in the laparoscopic cholecystectomy.Methods120 patients who underwent lower laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into epidural anesthesia group(group A),general anesthesia group(group B)and combined epidural anesthesia with general anesthesia group(group C),40 patients of each group.The operative time,complications and anesthetic effect and HR,MAP and PETCO2before anesthesia,anesthesia,pneumoperitoneum and after surgery of the three groups of patients were compared.Also the completion of withdrawal to breathing on his own recovery,waking up,disorientation recovery between group B and group C were compared.ResultsThe blood pressure of three groups after anesthesia 10 min were significantly decreased and the heart rate were significantly faster than that before anesthesia 5min(P＜0.05);the time ofwaking up of group C was significantly less than group in group B(P＜0.05);the time of pull out the intubation of group Cwas significantly less than that in group B(P＜0.05);the excellent rate of group A,B,and C was 87.5%,90.0%and 100.0%,the excellent rate of group C was significantly better than group A and group B (P＜0.05).ConclusionThe epidural anesthesia combined with general anesthesia havemany advantages,such as less narcotic drugs,the stability of the respiratory and circulatory function,rapid recovery,fewer adverse reactions and high security,etc.It can bewidely used in laparoscopic cholecystectomy anesthesia.

Laparoscopic cholecystectomy;Continuous epidural anesthesia;General anesthesia

R614

A

1673-7210（2012）11（b）-0106-03

浦鵬飛（1960-），男，吉林大安人，副主任醫(yī)師；研究方向：全麻機(jī)制及麻醉對(duì)大腦發(fā)育的影響，臨床麻醉與重癥醫(yī)學(xué)?，F(xiàn)為中國(guó)第16批援尼日爾醫(yī)療隊(duì)員。

2012-06-28 本文編輯：谷俊英）