張永鳳 (江漢油田總醫(yī)院外科， 湖北 潛江 433124)

王翠萍 (江漢油田總醫(yī)院五七分院外科， 湖北 潛江 433121)

重型顱腦損傷應激性高血糖62例的治療與護理體會

張永鳳 (江漢油田總醫(yī)院外科， 湖北 潛江 433124)

王翠萍 (江漢油田總醫(yī)院五七分院外科， 湖北 潛江 433121)

目的：探討重型顱腦損傷應激性高血糖的治療與護理效果。方法：對本科2011年1～12月收治的62例重型顱腦損傷后應激性高血糖患者(觀察組)行急診手術(shù)，同時積極控制血糖，加強基礎(chǔ)護理和血糖監(jiān)測與控制，并與2010年1～12月本科收治的65例重型顱腦損傷應激性高血糖患者對比。結(jié)果：觀察組在致殘率、術(shù)后并發(fā)癥、血糖控制、預后等方面均優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。結(jié)論：控制重型顱腦損傷應激性高血糖對患者手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥及預后有重要意義，必須對此類患者加強護理，做好血糖監(jiān)測和控制。

重型顱腦損傷；應激反應；高血糖；治療；護理

重型顱腦損傷后由于神經(jīng)應激因素作用患者血糖升高[1]，而高血糖對人體的損害廣泛，尤其是昏迷患者可引起高滲昏迷、心腦腎血管疾病、感染、水電解質(zhì)紊亂等[2]，必須控制。本科2011年1～12月對62例重型顱腦損傷患者在緊急手術(shù)的同時監(jiān)測血糖并控制血糖，并與本科2010年1～12月收治的65例重型患者對照，取得明顯成效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料

觀察組62例為本科2011年1～12月收治的重型顱腦損傷患者，其中男48例，女14例。年齡21～68歲，平均46.2歲。車禍傷48例，高處墜落9例，被高層樓落物意外砸傷2例，暴力擊傷3例，全組患者均健康(無糖尿病史)；對照組為本科2010年1～12月收治的65例重型顱腦損傷患者，其中男52例，女13例。年齡19～70歲，平均46.5歲。車禍傷51例，高處墜落傷7例，意外砸傷3例，暴力擊傷4例，全組患者無其它疾病(也無糖尿病史)。經(jīng)CT掃描結(jié)合意識昏迷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，均為重型顱腦損傷，排除了24h內(nèi)死亡者。

1.2治療

觀察組和對照組病人入院后均行吸氧、監(jiān)測生命體征、降顱內(nèi)壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)、脫水、止血、改善腦部微循環(huán)及解除血管痙攣等治療，亞低溫療法降低腦代謝，減輕腦水腫。另外，催醒療法，鎮(zhèn)靜止抽，拍胸片了解胸部外傷，對嚴重頜面骨折滲血及影響呼吸者盡早作氣管切開術(shù)。通暢氣道，對胸部外傷影響呼吸者及時對癥處理胸部外傷，預防并發(fā)癥對癥治療，并行急診顱腦清創(chuàng)手術(shù)及開顱去骨減壓、血腫清除術(shù)。對四肢骨骨折者，如為開放性骨折，則行徹底清創(chuàng)，骨折固定。鎖骨用克氏針加用鋼絲固定。肱骨用鋼板用髓內(nèi)針固定。尺撓骨用髓內(nèi)針或鋼板螺釘固定。股骨用髓內(nèi)針，上段用加壓滑動鵝頭釘，下段用L型角鋼板，亦用帶鎖髓內(nèi)釘固定。脛腓骨用梅花髓內(nèi)針、角鋼板、加壓鋼板，脛腓骨開放骨折用平臂外固定架固定，必要時行輸血、支持、營養(yǎng)對癥治療。兩組患者入科時查血糖分別為13.67±3.50和13.93±3.75，無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)。兩組患者入科時均上鼻胃管，對鼻道損傷較重不能上鼻胃管者由口腔上胃管，對照組鼻飼二甲雙胍片0.25～0.5g/次，3次/日，拜糖平片50mg，2次/日，均壓粉后混入豆?jié){或牛奶中注入胃中，每天9時、15時、21時3次測試空腹血糖，根據(jù)血糖濃度調(diào)整用藥劑量，對照組均未用降糖藥。

1.3護理

觀察組和對照組入院時均處昏迷狀態(tài)，護理時首先保持呼吸道通暢，防止肺部感染。讓患者取平臥或頭15～30°臥位，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫。頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及嘔吐物阻塞氣道而影響呼吸功能，松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物。吸痰逐漸由淺入深，動作輕柔，持續(xù)低流量吸氧，減少腦組織耗氧量，必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)。躁動者給予約束雙手，護士配合醫(yī)生積極止血包扎，快速足量補液，改善微循環(huán)，維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度等，觀察瞳孔變化，及時向搶救醫(yī)療組反應病情變化，以便及時對癥治療。將患者平臥時患側(cè)向下，讓血液或腦脊液順利流出來，切忌用布類或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而繼發(fā)顱內(nèi)感染；對神志不清、大動脈搏動消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時，應立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，迅速建立靜脈通路，根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進行穿刺，以保證液體和藥物能迅速入體內(nèi)。在維持循環(huán)的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內(nèi)壓，甘露醇應在15～30min內(nèi)快速流入，否則起不到脫水降顱壓的作用。另外，再加入奧美拉唑或西米替丁等抗酸制劑，防止應激性潰瘍發(fā)生。當患者生命體征穩(wěn)定后，仍需監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔變化，出血、血糖變化，顱內(nèi)壓監(jiān)護，加強體位及皮膚護理，保證呼吸道通暢，并加強口腔及氣管切開的護理，脫水治療的護理，低溫治療護理；加強營養(yǎng)支持療法，防止壓瘡，防止感染(呼吸道感染、傷口感染、泌尿系感染等)。當患者意識清楚后，加強恢復期功能鍛煉及心理護理。

1.4統(tǒng)計學方法

本組資料均采用χ2檢驗，當χ2gt;3.84時，Plt;0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)果

觀察組治愈27例，一側(cè)肢體癱瘓13例(其中視野缺損8例)，四肢乏力2例，吐詞不清或失語8例(其中面癱4例)，死亡12例；對照組治愈18例，一側(cè)肢體癱瘓17例(其中視野缺損10例)，四肢乏力4例，吐詞不清或失語12例(其中5例面癱)，死亡14例。兩組治愈率無顯著差異(χ2=3.4872，Pgt;0.05)，兩組致殘率無顯著差異(χ2=2.4063，Pgt;0.05)。

2.2手術(shù)前后兩組血糖變化比較

表1 兩組手術(shù)前后血糖控制水平對比

兩組患者術(shù)前血糖水平無明顯差異(Pgt;0.05)，手術(shù)后由于觀察組鼻飼或口服二甲雙胍及拜糖平片，血糖較對照組明顯改善(Plt;0.01)，對照組術(shù)后血糖也有明顯改善(Plt;0.05)，其結(jié)果見表1。

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥比較見表2。

兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥總例次數(shù)比較差異顯著(Plt;0.01)，觀察組明顯好于對照組。

3 討 論

各種暴力作用于頭顱后會引起重型腦外傷，由于腦組織損傷及顱內(nèi)出血、淤血，腦出血壓迫正常腦組織引起機能障礙，甚至形成腦疝，顱內(nèi)高壓危及傷員生命。在重型腦外傷的患者中，由于外傷打破腦血流氧供與腦組織氧耗之間的平衡關(guān)系，引起早期缺血、缺氧，導致腦組織氧供不足[3]，使腦組織變性、壞死，患者預后多不佳。而多發(fā)傷患者多由于應激反應，其血糖多持續(xù)高水平[4]，使腦組織發(fā)生水腫變性。因此，對重型腦外傷患者，宜盡早搶救，尤其不能缺氧，否則將產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥及后遺癥。對顱內(nèi)血腫宜盡早清除，盡早預防感染，減輕腦水腫，控制血糖。本文觀察組與對照組治愈率分別為43.55%和27.69%，兩組比較，χ2=3.4872，Pgt;0.05，無顯著差異。死亡率分別為37.10%和50.77%，兩組比較χ2=2.4063，Pgt;0.05無顯著差異，說明及時搶救至關(guān)重要。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

重型顱腦損傷后由于應激作用，使患者產(chǎn)生應激性高血糖、高代謝，使脂肪和蛋白質(zhì)分解，血漿滲透壓升高，危害細胞膜功能，從而進一步引起神經(jīng)細胞代謝紊亂，可引起腦梗死[4]。高血糖不僅引起滲透性神經(jīng)細胞水腫損害，并發(fā)癲癇，而且高血糖還引起血黏度高，血小板凝集，可引起血栓、冠心病等，由于應激作用可引起胃粘膜損害、消化道出血。另外高血糖患者免疫力低下，易合并感染，由于長期臥床，血流凝滯，易引起壓瘡。本文對照組和觀察組均合并有呼吸道、泌尿系感染，消化道出血、壓瘡、腦梗死、心電圖異常、癲癇、靜脈血栓，然而壓瘡、腦梗死、心電圖異常、癲癇等方面均有顯著差異(Plt;0.05)，說明控制血糖具有重要意義。

重型顱腦損傷的護理也很重要，重型顱腦損傷患者護理方面要注重的較多，監(jiān)測生命體征，通暢呼吸道，觀察意識變化、四肢肌力、表情、體溫、大小便顏色、尿量、壓瘡、語言、進食狀態(tài)等，每項異常變化可能與腦組織損傷有關(guān)。與病人經(jīng)常接觸的護士要有強烈的責任心，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時對癥治療，使并發(fā)癥減少。另外護理技術(shù)的提高可使患者康復較快、較好。本文對照組總的并發(fā)癥發(fā)生率54.84%(34例次)，較對照組113.85%(74例次)明顯低，有非常顯著差異(Plt;0.01)，除與護理措施有關(guān)外，與醫(yī)護人員不斷總結(jié)經(jīng)驗，積極控制血糖等因素有關(guān)。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者宜加強多方面的監(jiān)測，其中包括生命體征、意識、呼吸道、出血量、尿量、尿色、壓瘡、血糖、代謝變化、肌體康復、飲食、大便顏色等，要注重每項的觀察和記錄，醫(yī)護人員要有強烈的責任心和高超的技術(shù)，互相配合，以挽救患者生命。

[1]趙群.外科護理學[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2010：265-370.

[2]段杰.神經(jīng)外科護理學[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2003：246-253.

[3]文春麗.重度腦外傷術(shù)后鼻飼二甲雙胍控制血糖對預防繼發(fā)性腦梗死的效果觀察[J].國際護理雜志,2011,32(4):509-510.

[4]曾敏.重型顱腦損傷患者高血糖反應的干預進展[J].臨床護理雜志,2009,8(6):58-60.

[編輯]何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.016

R473.6

A

1673-1409(2012)03-R035-03

2012-01-16

張永鳳(1973-)，女，湖北潛江人，主管護師，主要從事臨床護理工作。