劉 勍 伍桂香 伍忠根 莊小蘭▲

1.江西省吉安市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西吉安 343000；2.江西省吉安市中心人民醫(yī)院放射科，江西吉安 343000

宮頸妊娠血管性介入治療3例臨床分析

劉 勍1伍桂香1伍忠根2莊小蘭1▲

1.江西省吉安市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西吉安 343000；2.江西省吉安市中心人民醫(yī)院放射科，江西吉安 343000

目的 探討血管性介入治療在宮頸妊娠中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 分析2010年1月～2011年12月來(lái)我院實(shí)施選擇性子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注沖擊聯(lián)合明膠海綿栓塞治療的3例宮頸妊娠患者，術(shù)后24 h內(nèi)行刮宮術(shù)，并對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行超聲、血HCG、月經(jīng)恢復(fù)情況、術(shù)后2年內(nèi)妊娠情況隨訪。結(jié)果3例患者血管性介入治療均獲得成功，刮宮術(shù)中出血為15～50 mL，治療前后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，且術(shù)后血HCG值20 d內(nèi)全部恢復(fù)正常；3例患者中除1例既往月經(jīng)不規(guī)律術(shù)后月經(jīng)未轉(zhuǎn)為正常外，其余2例均恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)并成功妊娠。 結(jié)論 血管性介入治療能明顯降低宮頸妊娠刮宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，且可能并不影響患者生育功能，是一項(xiàng)安全且有效的宮頸妊娠保守治療方法。

介入治療；子宮動(dòng)脈；宮頸妊娠

宮頸妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，其發(fā)病率占異位妊娠的 0.1%[1]，為宮內(nèi)妊娠的 1/（2 550～98 000）[2]。 隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩的增加，以及輔助生育技術(shù)的普遍開(kāi)展，宮頸妊娠發(fā)生率有增加的趨勢(shì)[3-4]。宮頸妊娠雖罕見(jiàn)，但一旦發(fā)病則病情危重，可突然陰道大量流血而危及患者生命，傳統(tǒng)的治療需行子宮切除術(shù)。近年來(lái)，臨床工作者們正積極探索各種安全、有效的保守治療方案來(lái)減少陰道出血，避免切除子宮，并最終保存患者生育功能，這些方法包括：全身或羊膜腔注射甲氨蝶呤，宮頸局部注射血管收縮劑，結(jié)扎子宮、宮頸及髂內(nèi)動(dòng)脈，宮頸環(huán)扎縫合術(shù)，F(xiàn)oley導(dǎo)管填塞宮頸，以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等[5]。本文主要報(bào)道3例我院實(shí)施選擇性子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤（MTX）灌注沖擊聯(lián)合明膠海綿栓塞治療的宮頸妊娠患者，探討血管性介入治療在宮頸妊娠中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1：32歲女性，已婚已育，1-0-2-1（足月產(chǎn)1次-早產(chǎn)0次-流產(chǎn)2次-現(xiàn)存子女1人，簡(jiǎn)寫(xiě)為1-0-2-1，以下同），剖宮產(chǎn)史，因停經(jīng)38 d，陰道不規(guī)則出血5 d入院。檢查：陰道中量血污，宮頸稍大，呈紫藍(lán)色，軟。血HCG2324mIU/mL。彩超表現(xiàn)：宮體稍大，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊；宮頸管稍膨大，頸管內(nèi)可見(jiàn)約1.7 cm×1.0 cm×0.8 cm不均勻囊性團(tuán)塊，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊回聲，未見(jiàn)明顯胚芽，局部周邊見(jiàn)少許血流信號(hào)；雙附件區(qū)未見(jiàn)異?；芈?。

病例2：28歲女性，未婚未育，有性生活史，0-0-3-0；因停經(jīng)55 d，陰道不規(guī)則出血20+d入院。患者既往月經(jīng)不規(guī)律，12 5-7/24-60（12 歲初潮，月經(jīng)周期為 24～60 d，每次持續(xù)5～7 d）；末次月經(jīng) 2009年 5月 4日，前次月經(jīng) 2009年 3月20日。檢查：陰道少許血污，宮頸膨大，呈紫藍(lán)色，軟。血HCG 13 217 mIU/mL。彩超表現(xiàn)：宮體稍大，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊；宮頸膨大，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊樣回聲光團(tuán)，大小約4.3 cm×2.3 cm×1.6 cm，囊內(nèi)可探及胚芽及原始心血管搏動(dòng)；雙附件區(qū)未及異?；芈?。

病例3：37歲女性，已婚未育，0-0-2-0。因停經(jīng)48 d，陰道大量出血伴暈厥1次入院。檢查：陰道大量血污，伴血塊，宮頸膨大明顯，呈紫藍(lán)色，質(zhì)地軟，宮頸外口稍擴(kuò)張。血HCG 9 257 mIU/mL。彩超表現(xiàn)：子宮體常大，內(nèi)膜線清晰，宮腔內(nèi)無(wú)孕囊；宮頸體積增大，頸管內(nèi)探及一大小約3.2 cm×2.0 cm×1.3 cm孕囊樣回聲光團(tuán)，內(nèi)見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)，周?chē)?jiàn)少許血流信號(hào)，雙附件區(qū)未及異?；芈暋Ｔ摬±朐汉罅⒓从杩焖佥斠?、輸血，糾正休克后再實(shí)施如下步驟。

1.2 實(shí)施步驟

3例患者術(shù)前均生命體征平穩(wěn)，無(wú)介入放射治療禁忌證，均簽署介入知情同意書(shū)?；颊哐雠P于DSA床上，常規(guī)雙側(cè)腹股溝皮膚消毒，鋪巾，取腹股溝韌帶中點(diǎn)下方0.5～1.0 cm處股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，利多卡因局麻后，采用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘管，引入5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影顯示子宮動(dòng)脈的起始及分支情況，選擇性插入到子宮動(dòng)脈，造影觀察了解病變供應(yīng)血管的粗細(xì)、迂曲及孕囊染色情況，注入MTX 100 mg及明膠海綿1 mm×1 mm×1 mm，直至遠(yuǎn)端血流阻斷。將導(dǎo)管退出，經(jīng)成襻技術(shù)插入至同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈，如上述程序進(jìn)行觀察、灌注和栓塞。經(jīng)血管造影證實(shí)效果滿(mǎn)意后，拔出導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘管，壓迫止血15 min，加壓包扎6 h。所有患者于栓塞后24 h內(nèi)行刮宮術(shù)。分別于術(shù)后5 d開(kāi)始隨訪復(fù)查β-HCG、B超、月經(jīng)恢復(fù)情況及2年內(nèi)妊娠情況等。

2 結(jié)果

3例患者選擇性子宮動(dòng)脈插管均獲得成功，血管造影顯示清晰動(dòng)脈走行及孕囊情況（圖1）。注入MTX及明膠海綿后24 h內(nèi)行刮宮術(shù)，胚胎組織易于剝離，術(shù)中出血15～50 mL。栓塞后3例均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐，伴輕微腹部脹痛，均于10 h內(nèi)未經(jīng)特殊處理自行緩解；1例患者出現(xiàn)低熱，體溫最高達(dá)37.8℃，未行特殊治療于術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3 d復(fù)查彩超提示縮小的宮頸管，血HCG值迅速下降，且于20 d內(nèi)全部恢復(fù)正常（圖2）；3例患者中除1例既往月經(jīng)不規(guī)律術(shù)后月經(jīng)未恢復(fù)正常外，其余2例月經(jīng)均恢復(fù)正常并成功妊娠（表1）。刮出物病理檢查均可見(jiàn)壞死的絨毛及蛻膜組織。

3 討論

近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治療婦科和產(chǎn)科的急、慢性出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病以及婦科惡性腫瘤的灌注化療等[6-10]；隨著該方法在宮頸妊娠治療中的逐漸開(kāi)展，由于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能最大限度地減少陰道出血，避免切除子宮，并最終保存患者生育功能而受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[11-12]。青島大學(xué)附屬醫(yī)院Xu等[11]報(bào)道經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合立即清宮成功治愈2例大量陰道出血的宮頸妊娠患者，避免了子宮切除術(shù)。日本學(xué)者Nakao等[12]也報(bào)道了用上述方法成功治愈2例具有原始心血管搏動(dòng)的宮頸妊娠患者，其中1例在術(shù)后20個(gè)月后成功生育一健康嬰兒，報(bào)道表明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可能作為宮頸妊娠的一項(xiàng)重要而安全的保守治療手段。本文實(shí)施選擇性子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注沖擊聯(lián)合明膠海綿栓塞術(shù)，成功治愈3例宮頸妊娠患者，并有2例術(shù)后成功生育，再次驗(yàn)證血管性介入治療可能成為一項(xiàng)重要的宮頸妊娠保守治療措施，能減少出血并避免子宮切除，保存生育功能。宮頸妊娠多發(fā)生于多次人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史及輔助生育技術(shù)助孕的婦女[3-4]，本文報(bào)道的病例均有2～3次的人工流產(chǎn)史，且1例有剖宮產(chǎn)史，3例均為好發(fā)人群。宮頸妊娠發(fā)病原因可能與下列因素有關(guān)：①受精卵運(yùn)行過(guò)快或子宮內(nèi)膜與孕卵發(fā)育不同步，影響孕卵正常著床；②子宮發(fā)育不良、畸形，內(nèi)分泌失調(diào)，或子宮肌瘤造成宮腔變形；③多次刮宮使子宮內(nèi)膜缺損或形成癱痕，孕卵運(yùn)行延緩至宮頸著床；④輔助生育技術(shù)的發(fā)展，胚囊移植過(guò)程中宮頸管的操作也是宮頸妊娠的重要原因[13]。一般來(lái)說(shuō)，宮頸的血供主要來(lái)自子宮動(dòng)脈發(fā)出的宮頸-陰道支，在選擇性子宮動(dòng)脈插管后，大劑量的MTX經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注迅速進(jìn)入宮頸絨毛膜血管，對(duì)胚胎造成直接的沖擊殺傷作用，再用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈，迅速減少宮頸血流，阻斷或減少活動(dòng)性出血，同時(shí)胚胎急性缺血缺氧壞死，使刮宮術(shù)時(shí)妊娠物容易脫落并減少了術(shù)中出血。而且，由于術(shù)中使用的栓塞劑明膠海綿對(duì)人體幾乎無(wú)抗原性，在體內(nèi)可以被分解和吸收，致使靶動(dòng)脈短時(shí)間內(nèi)再通，恢復(fù)子宮及宮頸的正常血流，從而使再次妊娠成為可能[5]。

表1 3例患者栓塞術(shù)后刮宮出血量估計(jì)、并發(fā)癥、月經(jīng)恢復(fù)及術(shù)后妊娠情況

本文3例實(shí)施選擇性子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注沖擊聯(lián)合明膠海綿栓塞術(shù)，過(guò)程均較順利，術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查彩超提示縮小的宮頸管，血HCG值迅速下降，且于20 d內(nèi)全部恢復(fù)正常，3例治療均取得成功。

綜上所述，血管性介入治療能明顯降低宮頸妊娠刮宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，且可能并不影響患者生育功能，是一項(xiàng)安全而有效的宮頸妊娠保守治療方法。

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Clinical analysis about vascular interventional treatment in 3 cases of cervical pregnancy

LIU Qing1WU Guixiang1WU Zhonggen2ZHUANG Xiaolan1▲
1.Department of Gynaecology and Obstetrics,the People's Hospital of Ji'an City,Jiangxi Province,Ji'an 343000,China;2.Department of Radiation,the People's Hospital of Ji'an City,Jiangxi Province,Ji'an 343000,China

Objective To investigate the value of the vascular interventional therapy in cervical pregnancy.Methods 3 cases of cervical pregnancies in our hospital in the past two years were analysised,these patients were implemented the impact of methotrexate combining with gelatin sponge embolization by uterine artery infusion,the curettage carried out after surgery 24 hours,and pelvic ultrasound,blood HCG,menstruation recovery,the situation of pregnancy after surgery 2 years were followed up.Results Vascular interventions were successful in 3 patients,the bleedings were 15-50 mL in the curettages,no serious complications occurred during treatment,serum HCG of patients were decreased to normal values within 20 days after surgery.Except for 1 case due to irregular menstrual history,and the remaining 2 patients recovered regular menstruation and successfully pregnancied after 2 years.Conclusion The vascular interventional therapy can significantly reduce the risk of bleeding in the curettage of cervical pregnancy,this method may become a safe and effective conservative treatment in cervical pregnancy.

Interventional treatment;Uterine artery;Cervical pregnancy

R713.8

A

1673-7210（2012）08（b）-0047-03

▲通訊作者

2011-10-17 本文編輯：郝明明）