方建軍 郭紀(jì)生 郭冀峰 周 偉

河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院麻醉科，河南濮陽(yáng) 457001

三聯(lián)鎮(zhèn)痛對(duì)下腹部手術(shù)術(shù)后疼痛及肺功能的影響

方建軍 郭紀(jì)生 郭冀峰 周 偉

河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院麻醉科，河南濮陽(yáng) 457001

目的 觀察非甾體類抗炎藥羅非昔布、局麻藥羅哌卡因區(qū)域阻滯、氯胺酮三聯(lián)鎮(zhèn)痛對(duì)下腹部手術(shù)術(shù)后疼痛及肺功能的影響。 方法 將我院100例接受腹部大手術(shù)的患者分為治療組和對(duì)照組，各50例。治療組于術(shù)前30 min口服50 mg羅非昔布片劑、切皮前0.5%羅哌卡因行區(qū)域阻滯、術(shù)前5 min靜注氯胺酮0.2 mg/kg。對(duì)照組則選擇常規(guī)麻醉方案。按需靜脈給予舒芬太尼以控制術(shù)后疼痛，記錄兩組術(shù)后24 h舒芬太尼用量。另外，分別記錄兩組術(shù)后的疼痛評(píng)分和手術(shù)后的肺功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 治療組較對(duì)照組的疼痛評(píng)分低，治療組較對(duì)照組使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛的劑量要少。另外，治療組患者術(shù)后肺功能恢復(fù)情況好于對(duì)照組。 結(jié)論 對(duì)下腹部手術(shù)患者應(yīng)用羅非昔布、0.5%羅哌卡因區(qū)域阻滯及氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥的用量，有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

三聯(lián)鎮(zhèn)痛；羅非昔布；羅哌卡因；氯胺酮；下腹部手術(shù)；肺功能

有證據(jù)表明，在手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生之前就給予預(yù)防性疼痛治療可能會(huì)比單純的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療更有效[1]，這種“預(yù)先鎮(zhèn)痛”能防止中樞敏化和神經(jīng)元的過(guò)度激活（痛覺(jué)上揚(yáng)），中樞敏化被認(rèn)為是疼痛刺激作用于中樞神經(jīng)軸的N-甲基-D-天（門）冬氨酸（NMDA）受體而產(chǎn)生的[2]。有學(xué)者認(rèn)為，局麻藥、抗炎藥或NMDA抑制劑都可以用于預(yù)先鎮(zhèn)痛治療，以抑制傷害性刺激的傳遞，防止NMDA受體的激活和中樞敏化的產(chǎn)生。在臨床研究中，單一治療常常不能達(dá)到預(yù)先鎮(zhèn)痛的效果[3]。本研究旨在將這三種藥物聯(lián)合用于鎮(zhèn)痛，同時(shí)，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥也可以確保其血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)達(dá)到治療水平。本研究選擇氯胺酮作為NMDA抑制劑，選擇特異性環(huán)氧化酶-2抑制劑羅非昔布作為非甾體抗炎藥，以避免傳統(tǒng)非甾體抗炎藥可能導(dǎo)致的血小板功能抑制、出血時(shí)間延長(zhǎng)等副作用[4]。開(kāi)腹手術(shù)恢復(fù)期的患者體位變動(dòng)時(shí)會(huì)引起無(wú)法忍受的疼痛，影響術(shù)后的深呼吸和咳嗽，對(duì)患者的康復(fù)不利[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)雙盲法，選取2010年3月～2011年11月我院年齡在45～65歲、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、擇期接受腹部大手術(shù)的患者100例，將其分為治療組和對(duì)照組，各50例，兩組麻醉方法相同，只是術(shù)前分別給予三聯(lián)鎮(zhèn)痛治療和安慰劑治療，術(shù)后都用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛。主要觀察：①三聯(lián)鎮(zhèn)痛對(duì)于術(shù)后舒芬太尼消耗量的影響；②三聯(lián)鎮(zhèn)痛對(duì)于術(shù)后靜息狀態(tài)痛和活動(dòng)相關(guān)痛的鎮(zhèn)痛效果；③與術(shù)前基礎(chǔ)水平相比術(shù)后肺功能的變化，具體測(cè)量指標(biāo)為第一秒用力呼氣量（FEV1）和用力肺活量（FVC）?；A(chǔ)FEV1和FVC和術(shù)后肺功能通過(guò)床旁肺量計(jì)（江蘇產(chǎn)BF-Ⅱ型電動(dòng)肺活量計(jì)）測(cè)定?；A(chǔ)及術(shù)后FEV1和FVC的測(cè)定體位均為端坐位?；颊呓?jīng)過(guò)培訓(xùn)后，允許使用上述裝置測(cè)定2次，取最佳結(jié)果。

1.2 麻醉方法

設(shè)治療組和對(duì)照組兩組，治療組于術(shù)前30 min口服50 mg羅非昔布片劑、切皮前0.5%羅哌卡因由外科醫(yī)師行區(qū)域阻滯（包括手術(shù)結(jié)束前縫皮時(shí)的局麻藥筋膜下浸潤(rùn)）、術(shù)前5 min靜注氯胺酮0.2 mg/kg，然后行常規(guī)全憑靜脈麻醉。對(duì)照組則選擇常規(guī)全憑靜脈麻醉方案，術(shù)前30 min口服安慰劑。

全麻誘導(dǎo)采用靜注東莨宕堿0.3 mg、咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管后用呼吸機(jī)維持呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），手術(shù)切皮前1 min快速泵注瑞芬太尼3 μg/kg，麻醉維持用靜脈微量泵持續(xù)靜脈注入異丙酚 70～120 μg/（kg·min） 和瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）， 間斷靜注順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.07 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束停止靜注異丙酚和瑞芬太尼，靜注芬太尼50 μg，然后等待患者自主呼吸恢復(fù)，患者能被喚之睜眼后對(duì)抗肌松，充分吸痰后，拔除氣管導(dǎo)管送回麻醉恢復(fù)室。在恢復(fù)室內(nèi)患者清醒后如自述不適即開(kāi)始靜脈給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為：?jiǎn)未蝿┝?.5 μg，鎖定時(shí)間為15 min，4 h限定量為15 μg?；颊呋夭》亢螅?zhèn)痛不完善時(shí)可將舒芬太尼單次劑量增加至5 μg，如為減輕惡心及過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用則減少至0.5 μg。鎮(zhèn)痛開(kāi)始的視覺(jué)模擬評(píng)分采用100 mm標(biāo)尺評(píng)估靜息狀態(tài)和用力呼吸時(shí)的疼痛強(qiáng)度，0=無(wú)痛，100=極度疼痛。靜息狀態(tài)疼痛評(píng)估在患者呼吸量測(cè)定之前進(jìn)行?；顒?dòng)-相關(guān)疼痛評(píng)估在測(cè)定FEV1和FVC后立即進(jìn)行。記錄術(shù)后12 h和24 h的舒芬太尼消耗量及舒芬太尼總消耗量。

表1 兩組患者人口學(xué)指標(biāo)和術(shù)中情況（±s）

表1 兩組患者人口學(xué)指標(biāo)和術(shù)中情況（±s）

組別（歲） 性別（男/女） 體重（Kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 開(kāi)腹子宮切除術(shù)或子宮肌瘤挖除術(shù)（例）對(duì)照組治療組P值48.8±9.8 45.6±11.6＞0.05 7/43 6/44＞0.05 68.5±17.5 67.8±14.5＞0.05 161.3±44.5 155.1±54.7＞0.05結(jié)腸切除術(shù)（例）麻醉恢復(fù)室內(nèi)疼痛評(píng)分（分）術(shù)中瑞芬太尼用量(mg）46 48＞0.05 4 2＞0.05 65±10 70±15＞0.05 2.9±0.9 2.8±0.9＞0.05

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

安全性評(píng)估包括：生命體征（出現(xiàn)明顯低血壓和或心動(dòng)過(guò)速、氧飽和度＜90%、呼吸頻率＜10次/min的病例數(shù)和圍術(shù)期失血量。記錄術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞壓積的差值，由術(shù)前基礎(chǔ)值減去術(shù)后24 h的紅細(xì)胞壓積值計(jì)算而得。記錄阿片類藥物導(dǎo)致的不良事件，包括：發(fā)生惡心嘔吐不得不使用止吐劑的病例數(shù)，以及腸道功能恢復(fù)延遲的病例數(shù)。腸道功能恢復(fù)時(shí)間指由外科大夫記錄的手術(shù)后第一次腸鳴音出現(xiàn)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后舒芬太尼消耗量比較

兩組患者在恢復(fù)室內(nèi)的舒芬太尼用量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后12 h和24 h及總的術(shù)后舒芬太尼用量的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后舒芬太尼消耗量比較（±s，μg）

表2 兩組患者術(shù)后舒芬太尼消耗量比較（±s，μg）

組別 麻醉恢復(fù)室舒芬太尼用量12 h PCA舒芬太尼用量24 h PCA舒芬太尼用量總舒芬太尼消耗量對(duì)照組治療組P值6.7±3.0 5.6±2.4＞0.05 25.6±5.1 10.2±5.0＜0.05 53.7±11.1 22.1±6.5＜0.05 68.3±25.5 33.2±14.2＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸與不良事件比較

治療組術(shù)中平均出血量為315mL，而對(duì)照組則達(dá)到478mL；在術(shù)后紅細(xì)胞壓積與基礎(chǔ)值差值上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間上和需要止吐治療的病例數(shù)上，治療組在數(shù)據(jù)上略好于對(duì)照組。見(jiàn)表3。2.4兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

表3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸與不良事件比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸與不良事件比較（±s）

組別 術(shù)中出血量(mL）術(shù)后紅細(xì)胞壓積與基礎(chǔ)值差值需要止吐劑治療的病例數(shù)(例）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）對(duì)照組治療組P值478±168 315±77＞0.05-7.3±2.1-6.1±2.9＞0.05 8 3＞0.05 26.8±13.1 20.0±5.3＞0.05

治療組較對(duì)照組在靜息和活動(dòng)后疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

組別術(shù)后12 h靜息時(shí)疼痛用力呼吸時(shí)疼痛術(shù)后24 h術(shù)后靜息時(shí)疼痛用力呼吸時(shí)疼痛術(shù)后48 h內(nèi)靜息痛評(píng)分最高時(shí)的出現(xiàn)時(shí)段治療組對(duì)照組P值16.3±7.1 30.7±11.7＜0.05 37.5±16.5 68.4±24.1＜0.05 20.5±5.1 30.8±8.1＜0.05 39.6±16.2 60.6±26.2＜0.05術(shù)后 20～30 h術(shù)后 10～20 h

2.5 兩組患者肺功能變化情況比較

本實(shí)驗(yàn)中女性患者占大多數(shù)，對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)后24 h肺功能變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者的肺功能在手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者肺功能變化情況比較（±s）

表5 兩組患者肺功能變化情況比較（±s）

組別 時(shí)間 FVC FEV1 FEV1/FVC（%）治療組 術(shù)前術(shù)后24 h對(duì)照組P值術(shù)前術(shù)后24 h P值3.9±0.4 3.1±0.5＜0.05 3.8±0.6 3.5±0.5＞0.05 3.3±0.1 2.1±0.3＜0.05 3.2±0.3 2.9±0.2＞0.05 84±5 75±3＜0.05 83±2 80±6＞0.05

3 討論

據(jù)報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用三聯(lián)治療中的任何一種治療都能減輕術(shù)后疼痛[5]，每種治療都通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮作用。筆者期望通過(guò)將這三種對(duì)大多數(shù)醫(yī)師都可行的鎮(zhèn)痛機(jī)制方法聯(lián)合應(yīng)用，從而得到最大的收益。本研究中使用局部吸收和藥物代謝緩慢的羅哌卡因（酰胺類）進(jìn)行局麻（其毒性低）。結(jié)果顯示局麻藥的區(qū)域阻滯和縫皮前的局麻藥筋膜下浸潤(rùn)對(duì)術(shù)后24～48 h的鎮(zhèn)痛效果都是有益的。

選擇性非甾體類抗炎藥通過(guò)抑制COX-2而阻止導(dǎo)致炎癥的前列腺素的產(chǎn)生，減少局部組織的水腫和疼痛，對(duì)術(shù)后的急性、中輕度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用。又因其在治療劑量時(shí)抑制COX-1的程度弱，不干擾組織中與COX-1相關(guān)的生理過(guò)程，尤其是胃腸壁中COX-1[6]。故羅非昔布在治療劑量時(shí)其術(shù)后惡心和胃腸出血發(fā)生率低。本研究也顯示，聯(lián)合羅非昔布鎮(zhèn)痛的治療組其術(shù)后的惡心嘔吐較對(duì)照組少，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后紅細(xì)胞壓積未見(jiàn)顯著降低。

近些年來(lái)，大量文獻(xiàn)報(bào)道氯胺酮具有激動(dòng)性氨基酸受體亞型——N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗作用（NMDA receptor antagomism），并對(duì)此作用與其藥理效應(yīng)的關(guān)系進(jìn)行了一系列研究。NMDA受體是由多個(gè)受體亞型結(jié)合而成的一個(gè)復(fù)合分子實(shí)體，其中包括由NMDA結(jié)合點(diǎn)和PCP結(jié)合點(diǎn)（或PCP受體）。氯胺酮作用機(jī)制非常特殊，氯胺酮對(duì)新皮質(zhì)系統(tǒng)即皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（丘腦）有抑制作用，而對(duì)邊緣系統(tǒng)（如海馬）有興奮作用。其產(chǎn)生麻醉作用主要是抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿、L-谷氨酸）及NMDA受體相互作用的結(jié)果。氯胺酮鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對(duì)痛覺(jué)的傳入信號(hào)，而對(duì)脊髓丘腦傳導(dǎo)無(wú)影響，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要與阻滯痛覺(jué)的情緒成分有關(guān)，對(duì)內(nèi)臟痛的改善有限[6]。另外，其與阿片受體結(jié)合也是產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的機(jī)制之一[7]。本研究顯示氯胺酮聯(lián)合羅非昔布及局麻藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，治療組較對(duì)照組在靜息和活動(dòng)后的疼痛程度上明顯減輕，取得了不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果。另外，由于羅非昔布的半衰期可達(dá)10 h（在術(shù)后靜息痛評(píng)分最高的出現(xiàn)時(shí)段上）治療組術(shù)后疼痛出現(xiàn)較晚，患者主觀感覺(jué)好于對(duì)照組（術(shù)后回訪）。

下腹部的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)腹直肌和腰背部肌肉群的協(xié)同運(yùn)動(dòng)影響極大，導(dǎo)致患者術(shù)后翻身、腹式呼吸及咳嗽等動(dòng)作實(shí)施困難，影響呼吸道分泌物的排出。筆者通過(guò)良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以鼓勵(lì)患者活動(dòng)和咳嗽來(lái)減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生從而有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)也通過(guò)治療組術(shù)后肺活量較對(duì)照組的改善，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

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The effect of postoperative analgesia and lung function with triple analgesia in hypogastric laparotomy

FANG Jianjun GUO Jisheng GUO Jifeng ZHOU Wei
Department of Anesthesiology,Oilfield General Hospital of Puyang City,He′nan Province,Puyang 457001,China

Objective To observe the effect of postoperative analgesia and lung function with triple analgesia of Rofecoxib,Ropivacaine,Ketamine for lower abdominaol surgery.Methods 100 patients with lower abdominaol surgery were divided into treatment group and control group,each 50 cases.The patients of treatment group

Rofecoxib,50 mg po,a field block with 0.5%Ropivacaine,and Ketamine 0.2 mg/kg iv before incision;control group received a conventional anesthesia program before surgery.Postoperative pain was treated by sufentainyl as required for pain and record the dosage of Sufentainyl for 24 hours of two groups.In addation,the pain scores and lung function of two groups after surgery were recorded.Results Pain scores and sufentanyl analgesic use were lower in the treatment group compared with control group.Lung function of treatment group was superior to control group.Conclusion Analgesics and pain scores are decreased with triple preincisional analgesic therapy in hypogastric laparotomy patients.Triple therapy consistes of a nonsteroidal antiinflammatory,a local anesthetic field block,and an N-methyl-D-aspartate inhibitor before incision.Moreover,Triple therapy is beneficial to restore of lung function postoperation.

Triple analgesia;Rofecoxib;Ropivacaine;Ketamine;Lower abdominal surgery;Lung function

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0079-03

2012-03-23 本文編輯：谷俊英）