劉恩合 彭永光 洪 健

1.河北省唐山市遷西縣人民醫(yī)院外三科，河北遷西 064300；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院外科，天津 300060

亞低溫輔助治療對(duì)急性重型顱腦損傷患者外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應(yīng)蛋白水平的影響

劉恩合1彭永光1洪 健2

1.河北省唐山市遷西縣人民醫(yī)院外三科，河北遷西 064300；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院外科，天津 300060

目的 探討亞低溫治療對(duì)急性重型顱腦損傷患者外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、一氧化氮（NO）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響。 方法 將90例急性重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。兩組均給予常規(guī)治療，觀察組聯(lián)合亞低溫輔助治療。觀察治療前后兩組患者的外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、一氧化氮（nitric oxide，NO）和 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein ，CRP）水平變化。結(jié)果 觀察組預(yù)后良好率和病死率分別為 46.67%（21/45）和 11.11%（5/45），明顯優(yōu)于對(duì)照組的 28.89%（13/45）和 24.44%（11/45）（P ＜0.05）。治療后第3、5天和復(fù)溫后（第7天）觀察組NSE、NO和CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 亞低溫輔助治療急性重型顱腦損傷的療效顯著，可有效降低NSE、NO和CRP的水平，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，降低病死率，改善預(yù)后。

亞低溫；急性重型顱腦損傷；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；一氧化氮；C反應(yīng)蛋白

急性重型顱腦損傷發(fā)病急劇、病情多變、神經(jīng)功能損傷程度較重、并發(fā)癥多、短期病死率高、預(yù)后較差，其中，多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndmm，MODS）和全身炎癥反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷的重要危險(xiǎn)因素之一，而且其嚴(yán)重程度與病死率呈正相關(guān)[1]。研究結(jié)果證實(shí)，亞低溫輔助治療重型顱腦損傷可有效降低腦組織耗氧量，改善微循環(huán)，減少毒性物質(zhì)釋放對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害[2-3]。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，亞低溫可降低顱腦損傷動(dòng)物模型的外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、一氧化氮（nitric oxide，NO）和 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein ，CRP）水平，但臨床報(bào)道較少。本研究對(duì)我院收治的急性重型顱腦損傷患者采用亞低溫輔助治療，并監(jiān)測(cè)治療前后NSE、NO和CRP水平的變化，旨在探討亞低溫輔助治療對(duì)顱腦損傷患者血NSE、NO和CRP水平及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年9月我院神經(jīng)外科收治的急性重型顱腦損傷（GCS評(píng)分≤8分）患者90例，均于受傷后6 h內(nèi)入院且經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。對(duì)照組男29例，女16例；齡 40～85歲， 平均 （57.39±10.72） 歲；GCS評(píng)分為（4.46±1.47）分。 觀察組男 30例，女 15例；年齡 41～83 歲，平均（58.13±11.24）歲；GCS 評(píng)分為（4.71±1.34）分。 所有患者均無腦外多發(fā)傷和（或）胸、腹等器官的嚴(yán)重?fù)p傷，受傷前無嚴(yán)重心、肝、腎及肺功能障礙，無血液系統(tǒng)疾病及感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和家屬均知情同意。兩組患者的性別、年齡、GCS評(píng)分等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸，定時(shí)測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并行降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)、抑酸劑保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)平衡及預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)支持療法3～4周。觀察組在此基礎(chǔ)上采用亞低溫輔助治療，采用冰床（GL 296800型醫(yī)用降溫床）降溫，肛溫控制在33～35℃；同時(shí)采用冬眠合劑（氯丙嗪25 mg，異丙嗪25 mg，度冷丁 50 mg）肌內(nèi)注射，8 h/次，用量根據(jù)體溫、心率、血壓、肌張力等調(diào)節(jié)，連續(xù)治療3～5 d，然后復(fù)溫。

1.2.2 外周血NSE、NO和CRP水平檢測(cè) 兩組患者于入院第1（治療前）、3、5天和復(fù)溫后（第7天）在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，檢測(cè)NSE、NO和CRP水平。①NSE采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)（儀器為ELCSYS 2010分析機(jī)，試劑由美國羅氏公司提供）；②NO采用分光光度法檢測(cè)（試劑盒由中國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所提供）；③CRP采用速率放射比濁法測(cè)定（儀器和試劑均由Beckman公司提供）。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用 GOS（Glasgow outcome scale）預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]。 ①良好：神志清醒且語言和肢體功能恢復(fù)正常；②中殘：神志清醒且生活能夠自理；③重殘：神志清醒但需要他人照顧；④植物生存：呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直的長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)；⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況比較

除死亡病例外，兩組均隨訪3個(gè)月，觀察組良好率為46.67%（21/45），明顯高于對(duì)照組的 28.89%（13/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中2例死于腦干功能衰竭，3例死于MODS，病死率為11.11%（5/45），對(duì)照組3例死于腦干功能衰竭，8例死于MODS，病死率為24.44%（11/45），兩組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較（%）

2.2 兩組患者外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應(yīng)蛋白水平比較

治療后第3、5天和復(fù)溫后（第7天）觀察組NSE、NO和CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

表2 兩組患者血神經(jīng)元特異性烯醇化酶、一氧化氮和C反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，*P＜0.05；與組內(nèi)第1天比較，#P＜0.05

g/L） CRP（ng/L）對(duì)照組（n=45）第1天第3天第5天復(fù)溫后（第7天）49.83±15.42 46.14±14.76 43.86±14.31 42.04±12.45 7.34 4.24*#3.14*#2.82*#35.76±7.81 36.14±8.24 31.13±6.25 30.21±5.32 78.62±17.32 80.46±18.31*54.28±11.26*#41.57±7.39*#77.86±18.57 123.54±23.27 125.19±21.13 126.38±20.52

3 討論

研究認(rèn)為，重型顱腦損傷后腦組織的繼發(fā)性損傷是影響病死率和預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一[5-6]。急性腦損傷后61.0%的患者發(fā)生SIRS，SIRS使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，并因過度的炎癥反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致腦組織繼發(fā)性損傷和MODS等并發(fā)癥，增加病死率[7]。因此，早期降低損傷腦組織的氧代謝、改善微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、減輕腦水腫等繼發(fā)性損害對(duì)改善預(yù)后具有十分重要的臨床意義。

亞低溫輔助治療重型顱腦損傷的研究最早開始于20世紀(jì)50年代，有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)了亞低溫輔助治療的作用。亞低溫具有降低損傷腦組織的氧代謝率、減輕腦組織水腫、保護(hù)血腦屏障的作用，而且可抑制氧自由基和內(nèi)源性毒素產(chǎn)生，進(jìn)而減少了神經(jīng)細(xì)胞的破壞，使神經(jīng)細(xì)胞的功能得到有效保護(hù)[8-9]。但有研究認(rèn)為，亞低溫治療顱腦損傷無臨床價(jià)值，為了證實(shí)亞低溫對(duì)顱腦損傷的治療作用，國內(nèi)肖國民等[10]檢測(cè)顱腦損傷大鼠模型的NSE水平，并與病理形態(tài)學(xué)結(jié)合，認(rèn)為早期應(yīng)用亞低溫輔助治療顱腦損傷可抑制NSE釋放。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者早期應(yīng)用亞低溫輔助治療后，第3、5天和復(fù)溫后外周血NSE水平逐漸下降，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示亞低溫對(duì)損傷的腦組織具有保護(hù)作用。

NO是在一氧化氮合酶（NOS）的催化作用下合成的血管調(diào)節(jié)物質(zhì)之一，是一種內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子，低水平的NO可擴(kuò)張腦血管，增加血流量，改善微循環(huán)，但重型急性顱腦損傷時(shí)常常產(chǎn)生過量的NO，以自由基的形式對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致微血管產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[11]。

CRP是一種非特異性蛋白，在健康人血中僅微量存在，而當(dāng)機(jī)體在損傷、感染等狀態(tài)下，細(xì)胞因子可刺激肝細(xì)胞合成大量CRP參與炎癥反應(yīng)，激活巨噬細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)[12]。急性顱腦損傷后血中IL-1β和IL-6促炎細(xì)胞因子水平明顯增高，在其介導(dǎo)下導(dǎo)致血清CRP水平明顯升高，因此，CRP也是機(jī)體炎癥反應(yīng)中的一種非常重要的抗炎因子，具有促進(jìn)毒性物質(zhì)清除、炎癥消退和組織修復(fù)的功能[13]。

本研究中觀察組患者采用亞低溫輔助治療后第3、5天和復(fù)溫后NO和CRP的水平明顯減低，而對(duì)照組持續(xù)升高，兩組各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中2例死于腦干功能衰竭，3例死于MODS，病死率為11.11%（5/45），明顯低于對(duì)照組的 24.44%（11/45），兩組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且隨訪3個(gè)月后，觀察組的良好率達(dá)46.67%（21/45）明顯高于對(duì)照組的28.89%（13/45）。

綜上所述，應(yīng)用亞低溫輔助治療急性重型顱腦損傷，可顯著降低外周血中NSE、NO和CRP水平，減低氧代謝率，改善微循環(huán)，減輕腦水腫和炎癥反應(yīng)及神經(jīng)細(xì)胞毒性，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，降低病死率，改善預(yù)后。

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The influence of mild hypothermia auxiliary treatment on blood neurons specific enolase,nitric oxide and C-reactive protein in patient with acute severe brain injury

LIU Enhe1PENG Yongguang1HONG Jian2
1.The Third Department of Surgery,People's Hospital of Qianxi County in Tangshan City,Hebei Province,Qianxi 064300,China;2.Department of Surgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China

Objective To study the influence of mild hypothermia auxiliary treatment on blood neurons specific enolase(NSE),nitric oxide(NO)and C-reactive protein(CRP)in patient with acute severe brain injury.Methods 90 cases of patients with acute severe brain injury were randomly divided into the control group(n=45)and the observation group(n=45).The two groups were all given conventional therapy,the observation group were combined with mild hypothermia auxiliary treatment.The change of blood NSE,NO and CRP before and after treatment in the two group were observed.Results The recovery rate and mortality in the observation group were 46.67%(21/45)and 11.11%(5/45)respectively,which were much better than 28.89%(13/45)and 24.44%(11/45)in the control group(P＜0.05).NSE,NO and CRP levels of the observation group were significantly lower than those of the control group at 3,5 days and rewarming after treatment(P＜0.05).Conclusion The effect of mild hypothermia auxiliary treatment on patient with acute severe brain injury is distinct,which can effectively reduce NSE,NO and CRP levels,reduce the secondary injury of brain and mortality,improve the prognosis.

Mild hypothermia;Acute severe brain injury;Neurons specific enolase;Nitric oxide;C-reactive protein

R651.15

A

1673-7210（2012）08（b）-0026-03

河北省唐山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱：壓低溫輔助治療急性腦損傷后炎癥反應(yīng)綜合征的效果觀察的研究；項(xiàng)目編號(hào)：111302061b）。

劉恩合（1975.9-），男，河北遷西人；研究方向：神經(jīng)外科。

2012-04-25 本文編輯：程 銘）