吳金花 王文軍* 宋西正 王 程

（南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001）

1869年Jackson首次報道了自發(fā)性硬膜外血腫，該病是臨床上一種非常少見的疾病，進展迅速，可致出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙，預(yù)后差，因臨床上認識有限，容易延誤診治。我科自2005年11月到2011年4月共收集14例患者，用微形鈦板治療自發(fā)性硬膜外血腫，在減壓的同時，可維持椎體后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。術(shù)后平均隨訪2年以上，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共13例，男性9例，女性3例，年齡13～51歲，平均43歲。臨床表現(xiàn)以頸后部、胸背部疼痛，疼痛進行性加重伴肢體麻木、感覺及運動異常11例，肢體出現(xiàn)癱瘓3例。所有病例均無明顯外傷史，有2例是輕微外傷后出現(xiàn)癥狀，12例無明顯誘因。入院時雙下肢肌力Ⅳ級6例，Ⅲ級2例，Ⅱ級1例，Ⅰ級3例，0級2例；二便失禁3例，感覺過敏5例。MRI明確診斷分別為出現(xiàn)癥狀后3小時—4周，橫斷面掃描見頸胸椎椎管內(nèi)脊髓背側(cè)呈月牙形占位信號影，硬脊膜不同程度受壓并向前方移位；矢狀位掃描可見脊髓背側(cè)硬膜外梭形占位信號；T1WI掃描表現(xiàn)為等信號或略長信號，T2WI呈混雜信號，以長信號為主，混雜短信號。

1.2 手術(shù)方法

圖1 患者男性，28歲，C3-C5水平自發(fā)性硬膜外血腫，發(fā)病2周后就診，術(shù)前雙上肢Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級，術(shù)后當天雙下肢肌力恢復(fù)Ⅳ級，半年后四肢肌力Ⅴ級

本組病例均選擇全麻氣管插管，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，根據(jù)血腫位置選擇手術(shù)節(jié)段。逐層顯露棘突、椎板到兩側(cè)小關(guān)節(jié)。在相應(yīng)節(jié)段的椎板近關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2mm處，以薄式槍狀咬骨鉗和打磨鉆將椎板兩側(cè)縱向開槽，掀開椎板，顯露椎管，清除硬脊膜外的血凝塊，有活動性出血，要充分止血，同時清除該節(jié)段相應(yīng)神經(jīng)根管內(nèi)血凝塊，徹底減壓，探查兩端的硬膜外腔，確保椎管通暢。為維持椎體后結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，防止椎管狹窄，將椎板回置，在椎板與關(guān)節(jié)突內(nèi)緣選擇恰當長度的微形鈦板系統(tǒng)固定（Timesh系統(tǒng)）[1]，使椎管通暢保持足夠的容量及穩(wěn)定。徹底止血后，放置傷口引流管，逐層閉合傷口。

2 結(jié) 果

本組病例平均隨訪2年，最長36個月，最短12個月。四肢肌力恢復(fù)Ⅴ級10例，Ⅳ級2例，Ⅲ級2例。平均手術(shù)時間120（90～170）min，平均出血量300（200～600）mL，術(shù)后傷口均一期愈合。術(shù)后一周復(fù)查頸胸椎正側(cè)位片X線片提示Timesh固定位置良好，MRI提示血腫已清除，椎管通暢。見圖1。

3 討 論

自發(fā)性硬脊膜外血腫在臨床上很少見，約占硬脊膜外占位性病變的 0.30%～0.90%[2]。關(guān)于自發(fā)性硬脊膜外血腫的發(fā)病原因尚不十分明確。引起自發(fā)性硬膜外血腫的原因有以下因素：如腫瘤卒中、血液系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、血管畸形、抗凝治療誘發(fā)椎管內(nèi)出血等。有學者認為發(fā)病原因是硬脊膜外靜脈叢，因脊髓硬膜外靜脈叢缺少靜脈瓣，動脈較少，血管壁較薄，而椎體活動度相對又比較大，當患者出現(xiàn)排便、咳嗽、打噴嚏等現(xiàn)象，可導(dǎo)致靜脈壓力增高造成血管破裂出血，部分患者病情進展迅速，源于硬脊膜外小動脈破裂出血[3,4]。但亦有部分自發(fā)性硬膜外血腫很難追查出血原因。

脊髓背側(cè)的硬脊膜外間隙結(jié)構(gòu)疏松，主要充填著脂肪組織，靜脈叢缺少靜脈瓣，血管壁較薄，破裂后出血較易擴大，而腹側(cè)硬脊膜與椎體連接致密，故血腫多為于脊髓的背側(cè)。本組患者血腫均位于脊髓的背側(cè)。Groen等[5]認為血腫大部分位于頸胸部及胸腰部，本組患者血腫部位均在頸胸段。多數(shù)學者認自發(fā)性硬脊膜外血腫的發(fā)病特點是先出現(xiàn)血腫部位呈放射性劇烈疼痛，再迅速出現(xiàn)病變平面以下脊髓壓迫癥狀，表現(xiàn)為肢體運動和感覺障礙及大小便失禁等。

脊髓MRI 檢查可明確硬脊膜外血腫。血腫在矢狀位呈長條狀或長梭形，在軸位呈新月形或梭形。急性硬膜外血腫的MRI表現(xiàn)可分為兩期：超急性期（＜24h）呈T1WI上呈等或長信號，T2WI上仍呈長信號，因為超急性期初期血腫含水量較多，以紅細胞內(nèi)氧合血紅蛋白為主，從而呈現(xiàn)長T1長T2MRI表現(xiàn)，但是當?shù)鞍诐舛仍龈咭约把獫{吸收后可引起T1和T2值輕微縮短，并且以T1值明顯；急性期（1d～3d）呈T1WI仍呈等信號，T2WI呈短信號，因為急性期血腫已形成收縮凝血塊，使T2值縮短，但凝血塊內(nèi)紅細胞仍然完整，紅細胞內(nèi)有大量脫氧血紅蛋白形成，可使T2值縮短，但對于T1影響不大[6]。亞急性早期（3 d～7d）的MRI可呈短 T1、短 T2信號；亞急性晚期（7d～14d）的MRI顯示T1WI及T2WI均為長信號，邊緣可有含鐵血黃素沉積形成的低信號帶，由于可形成包膜，在增強掃描時血腫邊緣可見環(huán)形強化[7]。部分患者存在局部血管流空現(xiàn)象，提示硬膜外血腫可能為動靜脈畸形所致。

多數(shù)學者認為，存在凝血機制障礙和全身重要器官功能衰竭無法耐受手術(shù)的患者，或癥狀輕微，發(fā)病后神經(jīng)功能障礙在短期內(nèi)有明顯改善的患者，可于密切監(jiān)護下暫行非手術(shù)治療[3,8]。但對于神經(jīng)功能缺損程度嚴重患者， 選擇非手術(shù)治療即使發(fā)病后癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象，其病程亦只是延長，恢復(fù)緩慢甚至難以完全恢復(fù)。因此，對于自發(fā)性硬膜外血腫進展迅速，已致嚴重的神經(jīng)功能障礙，一經(jīng)MRI檢查確診，應(yīng)盡早行手術(shù)治療清除血腫。

多數(shù)學者認為，血腫的范圍和預(yù)后之間沒有相關(guān)性[9,10]。我們研究發(fā)現(xiàn)，可能早期減壓手術(shù)可以防止脊髓缺血等繼發(fā)性改變，發(fā)病24h以內(nèi)手術(shù)的患者，在8 h 以內(nèi)手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)要明顯優(yōu)于超過8h手術(shù)的患者，超過 8 h不可逆的損傷將難以避免。因此患者的預(yù)后與血腫的部位、大小及血腫形成的速度無關(guān)，而與術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度及手術(shù)的時間密切相關(guān)。

我科自發(fā)性硬膜外血腫患者實施頸胸椎后路開門減壓、血腫清除術(shù)后，采用微形鈦板（Timesh系統(tǒng)）固定椎板具有以下優(yōu)點：①根據(jù)血腫大小，選擇椎板開槽的長度和寬度。微形鈦板固定可靠，可防止兩端脊髓形成減壓疝。②微形純鈦板具有良好的組織相容性，可以避免異物造成的粘連和二次手術(shù)形成的創(chuàng)傷。③保留棘突，椎板回植后上下兩端對齊吻合有利于重建棘突、棘上韌帶在頸胸椎后柱上的穩(wěn)定性。④可以恢復(fù)椎管原有的管狀結(jié)構(gòu)，提供脊髓所需要的生理空間。⑤術(shù)后可行MR I檢查。

應(yīng)用微形鈦板固定治療自發(fā)性硬膜外血腫可保持椎管管狀結(jié)構(gòu)效果，維持血腫清除減壓效果及椎體后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，對脊柱活動度影響小、可早期活動，而且操作簡單，并發(fā)癥少。

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