楊婉儀 麥銀琴 陳少敏 曹 莎

（廣東同江醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

隨著社會的發(fā)展，環(huán)境及生活的改變，惡性腫瘤的發(fā)病率每年上升；惡性腫瘤晚期疼痛，嚴重影響著重患者的生活質(zhì)量，晚期癌癥的疼痛高達60%～90%[1]。20世紀80年代，WHO提出“癌癥三階梯止痛指導原則”，其中內(nèi)容就是提倡按階梯給、無創(chuàng)給藥、按時給藥和給藥劑量個體化。奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）為一種新型的強阿片類鎮(zhèn)痛劑，配合精確的控釋技術，起效快，毒副作用少，用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛，目前在臨床上應用比較廣泛[2]。但奧施康定可能出現(xiàn)阿片受體激動劑的不良反應，也有產(chǎn)生耐受性和依賴性可能?，F(xiàn)將我科210例服用奧施康定止痛的效果觀察及護理措施報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

調(diào)查2008年9月至2012年3月應用奧施康定治療癌癥疼痛住院患者210例，其中男136例，女74例；年齡38～79歲，腫瘤類型：肝癌86例，肺癌56例，乳腺癌23例，食道癌20例，胃癌17例，腸癌8例。所有患者有持續(xù)的中、重度疼痛，神志清楚。

1.2 方法

1.2.1 疼痛的評估工具

對疼痛程度的正確評估，是腫瘤患者選用止痛藥物和止痛方法的重要參考依據(jù)[3]。本組210例患者均啟用“疼痛護理單”，護理單上疼痛評估量表選擇有：面部表情疼痛量表（FPS）、數(shù)字評定量表（NRS）和詞語評定量表（VRS）。本組疼痛評估工具均使用數(shù)字評分法（NRS）：將一條直線平均分為10份，在每個點用數(shù)字0～10表示疼痛依次加重的程度，0為無痛，10為劇痛，由患者給自己打分[4]。

1.2.2 治療方法

應用奧施康定的劑型有：5mg、10mg、20mg。NRS評分為4-5分者，首劑量為5mg，q12h口服；NRS評分為6～7分者，首劑量為10mg，q12h口服；NRS評分為8～10分者，首劑量為20mg，q12h口服；已接受口服嗎啡治療的患者，改用奧施康定的，用藥劑量換算比例為：口服奧施康定10mg相當于口服嗎啡20mg。用藥24h后，疼痛評分在4分以上的，則調(diào)整幅度在上一次用藥劑量的基礎上增長25%～50%。

1.2.3 效果評價

服用奧施康定一周后，對治療效果進行總評估。所有患者用藥前進行疼痛評分，服用奧施康定1h后評估一次。如果疼痛評分＞3分，2h再評估一次；如疼痛評分連續(xù)2次＞5分，通知醫(yī)師處理。每位患者更改劑量、疼痛評分及疼痛處理記錄在“疼痛護理單”上，不良反應記錄在“護理記錄單”。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛緩解情況

由表1可見，服用奧施康定一周后，210例患者的疼痛能得以完全緩解或減輕，其中中度癌痛患者112例，疼痛完全緩解有98例（87.5%），仍存有輕度疼痛的14例（12.5%）；重度癌痛98例，疼痛完全緩解71例（72.5%），仍存有輕度疼痛的25例（25.5%），中度疼痛的2例（2%），2例中度疼痛的患者均為無按時服藥，在疼痛緩解后認為痛時服藥。

表1 一周后疼痛效果評價

2.2 不良反應

由表2可見，用藥期間患者可出現(xiàn)一個或以上的并發(fā)癥。出現(xiàn)較多為便秘，發(fā)生率高達74.8%，經(jīng)處理后一周內(nèi)緩解率只有33.1%；出現(xiàn)惡心嘔吐及眩暈的發(fā)生率分別為27.6%、22.8%，一周內(nèi)大部分能緩解癥狀；嗜睡和尿潴留，經(jīng)觀察、誘導排尿、插尿管、調(diào)整劑量等處理后，癥狀能完全緩解；出現(xiàn)呼吸抑制的4例患者，呼吸＜8次/分、針尖樣瞳孔，2例因調(diào)整劑量過快有關，2例為吞咽困難患者，家屬將藥物研碎給藥所致；4例患者經(jīng)應用納絡酮對抗、調(diào)整劑量等處理后癥狀緩解，其中吞咽困難的患者改用芬太尼透皮貼止痛。

表2 一周期間的不良反應

3 護 理

3.1 指導正確服藥的方法

WHO三階梯止痛原則中，其核心之一是“按時”給藥，教育患者及家屬按時服藥，而非按需服藥，藥物減量或停用需經(jīng)醫(yī)師指導。尤其在維持治療階段，大部分出現(xiàn)疼痛加重或反復爆發(fā)痛的患者，其原因多是自行停服、漏服或沒有按時服藥[5]。告知整片藥吞服的重要性，不得掰開、咀嚼或研磨。藥物說明書上指出，如果掰開、咀嚼或研磨服藥，可導致羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。服藥時間盡量安排在7～10am至7～10pm時段，避開休息時間，避免半夜叫醒服藥，影響睡眠質(zhì)量。

3.2 規(guī)范藥物管理，注重用藥安全

奧施康定屬麻醉藥品，按麻醉藥品管理。癌癥患者住院期間，我科醫(yī)師一般在臨時醫(yī)囑每3天開一次奧施康定的用量，囑托上注明每次劑量及服藥天數(shù)。護士從藥房領取藥片后，不將藥片交患者，統(tǒng)一放入口服麻藥的專用柜，并設“口服麻藥發(fā)放登記本”，登記患者的床號、姓名、藥名、劑量、服藥日期、服藥時間、發(fā)藥人簽名；護士每次發(fā)藥拿登記本核對發(fā)藥，要求按時發(fā)藥、服藥到口。但有時由于工作繁忙、個別護士責任心不足，往往不能做到服藥到口，是造成患者無按時服藥、漏服及儲存藥品的重要原因。因此，必要加強用藥安全管理及護士的安全意識教育。

3.3 藥物不良反應的護理

阿片類藥物常見的不良反應有便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈、尿潴留，個別可能出現(xiàn)精神錯亂、甚至呼吸抑制等。研究顯示，使用阿片類藥物的患者約有63%出現(xiàn)不良反應，其中使用即釋劑型最常見的不良反應為惡心、嘔吐占78%，使用緩釋劑型最常見的不良反應是便秘占64%[6]。便秘是不可耐受的癥狀，可貫穿全程，因此應提早治療、全程伴隨，用藥同時適量使用緩瀉劑，如果片導、番瀉葉、開塞露等； 指導患者多喝水、多吃纖維食物、早上空腹飲用蜂蜜水，按摩腹部及適當運動；如3d未解大便，則需給予更積極治療，增加瀉藥的劑量或應用強效瀉藥如乳果糖、硫酸鎂、山梨醇，嚴重時灌腸。惡心嘔吐多發(fā)生于用藥初期，一般4～7d可緩解，個體差異較大，化療時惡心嘔吐者，較大可能發(fā)生，但應首先排除其他原因如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等，初用第一周內(nèi)，可給予胃復安、嗎丁啉等預防，嚴重者予昂丹司瓊、雷莫司瓊、托烷司瓊等止吐；若惡心嘔吐持續(xù)一周以上者，須減少用藥劑量，或換用藥物、改變用藥途徑。嗜睡、眩暈無須特殊處理，一般在3～5d或1周內(nèi)自然減輕或消失；眩暈的患者盡量留陪人，落實防跌倒措施措施；嗜睡可通過濃茶、咖啡等飲料減輕癥狀；若如出現(xiàn)顯著過度鎮(zhèn)靜，則減低奧施康定的用量，待癥狀改善后再逐步增加劑量至滿意效果。發(fā)生尿潴留可采用誘導尿法，如熱水沖會陰部或熱敷膀胱區(qū)、聽流水聲等，無效者再予導尿。個別患者出現(xiàn)精神錯亂、呼吸抑制，主要與首次劑量過大、調(diào)整劑量過快、濫用藥導致阿片藥物發(fā)生無法控制的釋放等有關；護理上應保持呼吸道通暢，使用阿片類拮抗劑——納絡酮靜脈注射，暫停給藥，嚴密監(jiān)測24小時呼吸、瞳孔變化，病情平穩(wěn)后重新調(diào)整用量。

3.4 心理護理

疼痛是個體的感覺，不可能用儀器測量，并受生理、心理、社會、文化等諸多因素的影響，是極其復雜的生理現(xiàn)象[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)癌痛患者中57.9%發(fā)生抑郁，其中23.7%為嚴重抑郁，18.4%中度抑郁，而且有癌痛患者自殺傾向的比例明顯高于無疼痛的癌癥患者（76.3%V8 23.7%）[7]。由此可見，心理干預對于癌痛患者尤為重要。護理上，應加強與患者交流，重視患者的主訴，在疼痛問題上保持良好的溝通；護士熟識癌痛的知識和技能，正確評估癌痛的性質(zhì)和程度，真正做到按時、按階梯給藥。向患者講解癌痛的相關知識，避免患者認為癌癥導致的疼痛在所難免，害怕止痛藥“成隱”，治療只要能使疼痛部分緩解即可等誤區(qū)。動員患者參加適當?shù)纳缃换顒蛹绑w育鍛煉，家屬給予更多的支持、關心和耐性；細心觀察患者心理變化，及時調(diào)整心態(tài)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高生存質(zhì)量。

隨著醫(yī)學的進步、新藥的不斷研發(fā)，癌癥患者的生存期延長，生活質(zhì)量不斷在提高。而生活質(zhì)量的高低大大取決于疼痛，因此，WHO把疼痛提到重要和優(yōu)先解決的位置。奧施康定為一種新型的強阿片類鎮(zhèn)痛劑，可在1h內(nèi)起效，發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛的作用，12小時內(nèi)穩(wěn)定控制疼痛[8]，有效緩解中度到重度疼痛，成隱性少。但要使止痛效果事半功倍，減少不良反應的發(fā)生，護理人員要熟練掌握癌痛的知識和技巧、止痛藥的使用說明，在宣教、安全用藥、不良反應預防方面充分發(fā)揮護理干預，嚴格執(zhí)行三階段止痛方案，盡早實現(xiàn)“使癌癥患者不痛”的目標。

[1]黃佑慶,唐曙光.奧施康定治療晚期癌癥患者疼痛的臨床療效分析[J].藥物與臨床,2010,7(13):71-72.

[2]Kapil R,Nolting A,Roy P,et a1.Pharmacokinetic properties of combination oxycodone plus racemic ibuprofen:two randomized,open-label,crossover studies in healthy adult volunteers[J].Clin Ther,2004,26(12):2015-2025.

[3]于曉昀,朱華.癌癥疼痛患者口服止痛藥物效果評估及護理[J].護理學報,2006,13(10):36-37.

[4]郭向麗,趙繼軍.疼痛評估的研究進展[J].護理學報,2008,15(12):8-10.

[5]羅少燕,馬冬.癌性疼痛的控制與護理進展[J].護理學報,2010,17(10A):25-28.

[6]Duensing L,Eksterowicz N,Maeario A,et a1.Patient and Physician Perceptions of Treatment of Moderate—to—Severe Chronic Pain with Oral Opioids[J].Curr Med Res Opin,2010,26(7):1579-1585.

[7]張秀蘭,彭金蓮,等.晚期癌癥患者發(fā)生自殺未遂的相關因素調(diào)查與干預[J].護士進修雜志,2006,21(4):324-325.

[8]Biancofiore C.Oxycodone controlled release in cancer pain management[J].Ther Clin Risk Manag,2006,2(3):229-234.