談家紅

(鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院心電圖室，江蘇鎮(zhèn)江212002)

糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，糖尿病目前已經(jīng)成為動(dòng)脈粥樣硬化(AS)和冠心病最主要的危險(xiǎn)因子［1］。本文對(duì)2型糖尿病(T2DM)并發(fā)微血管病變患者ECG表現(xiàn)結(jié)合臨床進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 T2DM診斷依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn):有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L;葡萄糖耐量試驗(yàn) 2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L;有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)血糖濃度≥11.1 mmol/L，排除其他原因所致的尿糖陽性、藥物所致的糖耐量異常以及繼發(fā)性糖尿病。微血管病變?cè)\斷依據(jù):糖尿病腎病為24 h尿白蛋白排泄量≥30 mg。糖尿病視網(wǎng)膜病變:視網(wǎng)膜微血管瘤或出血斑和(或)軟性，硬性滲出斑，和(或)視網(wǎng)膜靜脈彎曲變形和(或)新生血管，纖維增殖和視網(wǎng)膜脫離［2］。患者均無原發(fā)性腎臟疾病的臨床證據(jù)，發(fā)病前無冠心病、原發(fā)性高血壓病、原發(fā)性心肌病和瓣膜病，亦無先天性心臟病、心肌炎、甲亢性心臟病、貧血性心臟病等病史。從我院2008年1月至2011年12月門診及住院患者中隨機(jī)抽取T2DM未并發(fā)微血管病變(對(duì)照組)患者和T2DM并發(fā)微血管病變(觀察組)患者各110例。觀察組中糖尿病腎病88例，糖尿病視網(wǎng)膜病變22例。兩組在性別、年齡等方面無差異。對(duì)每例患者的ECG檢查情況結(jié)合臨床特征系統(tǒng)地開展回顧性總結(jié)分析。

1.2 方法 心電圖檢查采用日本產(chǎn)9522P十二導(dǎo)同步心電圖機(jī)和日本產(chǎn)9620P三導(dǎo)同步心電圖機(jī)。選擇每例患者門診或入院第一次ECG檢測(cè)結(jié)果。檢測(cè)前患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐、喝茶、吸煙及飲酒。專業(yè)心電圖醫(yī)師分析心電圖，心電圖診斷依據(jù)《臨床心電圖學(xué)》［3］。不同程度ST-T改變?yōu)镾T抬高或下移、T波低平、倒置或雙向;心律失常為各類心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、傳導(dǎo)阻滯、房顫等;其他異常包括房室肥大、左心室高電壓、Q-T間期延長(zhǎng)、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、預(yù)激綜合征等。一份ECG有多種異常表現(xiàn)，按異常類型分別計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組患者和觀察組患者異常ECG檢出情況(表1)。

表1 T2DM未并發(fā)微血管病變和T2DM并發(fā)微血管病變患者異常ECG檢出情況

觀察組ECG異常檢出率高于對(duì)照組(P＜0.05)。

T2DM未并發(fā)微血管病變和T2DM并發(fā)微血管病變患者異常ECG類型檢出情況見表2。

觀察組不同程度ST-T改變、心律失常、二種及以上ECG異常高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 T2DM未并發(fā)微血管病變和T2DM并發(fā)微血管病變患者異常ECG類型檢出情況 例

3 討論

糖尿病促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的進(jìn)展，容易發(fā)展為腦血管粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍動(dòng)脈粥樣硬化，使心肌梗死、腦卒中和間歇性跛行的可能性增加，從而增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病微血管病變主要表現(xiàn)為糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變;糖尿病導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂，直接影響心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)，導(dǎo)致心臟的結(jié)構(gòu)和功能改變，發(fā)展為DCM，最后發(fā)生心力衰竭(心衰)和死亡。由心腦血管疾病引起的死亡者約占糖尿病死亡率的80%，而冠心病占到死因的55%［4］。

糖尿病是冠心病重要的危險(xiǎn)因素，并于2004年被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)正式定義為冠心病的等危癥。糖尿病可以使冠心病的發(fā)病率增加2～3倍，對(duì)于嚴(yán)重的糖尿病患者如果遭遇心肌缺血的打擊，更加容易發(fā)生心力衰竭和死亡，具有明顯更差的預(yù)后［5］。T2DM患者本身具有多種致動(dòng)脈硬化的高危因素，如長(zhǎng)期的高血糖、貫穿疾病始終的胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂等。增高的氧化低密度脂蛋白被巨噬細(xì)胞攝取形成泡沫細(xì)胞，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并且氧化低密度脂蛋白對(duì)動(dòng)脈壁內(nèi)膜有毒性作用，直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。餐后高血糖可引起血管收縮和通透性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附性增加。冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)年暴露在多種危險(xiǎn)因素下會(huì)產(chǎn)生一定程度的AS斑塊。損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促發(fā)凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂，加速冠狀動(dòng)脈硬化，另一方面使內(nèi)源性血管物質(zhì)產(chǎn)生過少或活性降低，而縮血管物質(zhì)產(chǎn)生增加，冠狀動(dòng)脈的張力增高，管腔縮?。?］。臨床和病理資料表明糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化病變的廣泛性和嚴(yán)重性都比非糖尿病患者嚴(yán)重。國(guó)外尸體解剖和冠狀動(dòng)脈造影研究發(fā)現(xiàn)，成年人糖尿病患者比非糖尿病患者存在更嚴(yán)重或更彌漫的冠狀動(dòng)脈病變［7］。糖尿病并發(fā)冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈病變范圍廣，超過一半的患者出現(xiàn)多支血管病變，且同一支血管常多處病變，狹窄程度高，以C型病變即多支、彌漫病變?yōu)橹?，病變性質(zhì)多為復(fù)合病變，出血、潰瘍、栓塞和鈣化程度均更嚴(yán)重［8］。

近年來，在糖尿病患者中DCM日益受到廣泛關(guān)注。臨床、流行病學(xué)、病理學(xué)以及實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果均提示特異性心肌病變的存在，而并非是繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈的供血障礙。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年增高和病程的延長(zhǎng)，DCM已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病患者微血管病變主要表現(xiàn)為心肌微循環(huán)的解剖和功能障礙，如毛細(xì)血管基底膜增厚，小動(dòng)脈壁增厚，動(dòng)脈內(nèi)和血管周圍纖維變性，毛細(xì)血管的微血管瘤和毛細(xì)血管密度減小，尤其是冠狀動(dòng)脈間質(zhì)纖維化、細(xì)動(dòng)脈透明變性和毛細(xì)血管腔橫截面積的減少。多種因素導(dǎo)致心肌需氧量增加和鈣離子分布異常導(dǎo)致的微血管痙攣誘發(fā)反復(fù)的心肌缺血。T2DM心臟自主神經(jīng)病變、胰島素抵抗、凝血傾向、氧化自由基異常等均在DCM的發(fā)病機(jī)制中起著不同的作用。綜上所述，T2DM患者，多種有害因素疊加的綜合作用使心肌細(xì)胞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)始終處于缺血和能量缺乏狀態(tài)，心肌細(xì)胞和心臟的興奮性、自律性、傳導(dǎo)性出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為ECG不同程度的ST-T改變和各種類型的心律失常，隨著病程和年齡的增加，尤其并發(fā)微血管病變時(shí)，ECG異常發(fā)生率高，且更容易出現(xiàn)兩種及以上類型的ECG異常。這些與多支冠狀動(dòng)脈病變并存，心臟的微血管病變、植物神經(jīng)功能紊亂等原因均有關(guān)。

糖尿病合并冠心病時(shí)，由于心臟神經(jīng)病變痛覺減弱、神經(jīng)感受器受損、痛閾提高，以及患者血中有鎮(zhèn)痛作用的內(nèi)啡肽水平升高，導(dǎo)致心肌缺血時(shí)對(duì)疼痛不敏感;患者自主神經(jīng)功能紊亂，并累及心臟傳入神經(jīng)，從而阻斷痛覺感受器到大腦皮質(zhì)的傳導(dǎo)通路，因此糖尿病合并冠心病心肌梗死時(shí)無心前區(qū)疼痛而以其他癥狀就診，如意識(shí)模糊、氣急、惡心嘔吐、腹瀉、休克等，容易使臨床醫(yī)生誤診誤治。有調(diào)查顯示以非糖尿病首診住院的糖尿病患者中，以心血管病首診最多，占36.5%，其中高血壓占44.0%，冠心病(含心肌梗死)占36.5%，高血壓合并冠心病占19.5%［9］。糖尿病患者心源性休克猝死屢見不鮮。DCM目前診斷主要是排他性診斷，首先是糖尿病患者心肌代謝紊亂以及由此引起的一系列病理生理學(xué)改變，然后出現(xiàn)器質(zhì)性病變以及由此導(dǎo)致的心衰和死亡。DCM早期僅僅是心肌能量代謝紊亂，只能通過心肌代謝、胰島素抵抗以及內(nèi)皮功能不全等高度敏感方法檢測(cè)，DCM中期心臟結(jié)構(gòu)和功能均出現(xiàn)損害，可通過常規(guī)的超聲心動(dòng)圖、磁共振等方法檢測(cè)。DCM晚期以心衰的發(fā)生為標(biāo)志，心肌的結(jié)構(gòu)和功能顯著受損，尤其是微循環(huán)的損傷。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)、心肌灌注顯像(MPI)等方法能夠判斷有無冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌缺血情況，但費(fèi)用高，患者受射線輻射量大，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，影響其廣泛應(yīng)用，難以成為篩查T2DM并發(fā)心臟損害的常用手段。T2DM患者心臟病變?cè)贓CG上的反映，關(guān)系到T2DM對(duì)心臟的影響和預(yù)后。ECG檢查對(duì)心肌缺血診斷的敏感性、特異性有限，但對(duì)心律失常診斷較精確，作為一種操作簡(jiǎn)單易行、安全無創(chuàng)、無并發(fā)癥、價(jià)格低廉、可反復(fù)檢測(cè)的篩查方法，必要時(shí)再進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)ECG和平板運(yùn)動(dòng)ECG檢測(cè)，在T2DM這樣一個(gè)特殊人群，尤其T2DM并發(fā)微血管病變時(shí)，對(duì)患者是否并發(fā)冠心病和DCM有一定的臨床價(jià)值。

［1］斐漢軍，吳永健.糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展的分子機(jī)制［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29(6):846－851.

［2］許奕.胰島素抵抗與2型糖尿病患者微血管病變的相關(guān)性［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2010，6(1):16－17.

［3］黃宛.臨床心電圖學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

［4］白原，梁宏偉.糖尿病合并冠心病的特點(diǎn)及對(duì)策［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2011，7(3):38 －39.

［5］宋光遠(yuǎn)，吳永健，楊躍進(jìn).糖尿病對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的影響及血糖管理［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30(4):611－615.

［6］劉衛(wèi)東，石桂良.2型糖尿病并發(fā)冠心病患者的臨床特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2011，7(4):14－15.

［7］鄧?yán)?2型糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2010，6(3):30－31.

［8］郝淑夢(mèng)，倪中華.冠心病合并2型糖尿病患者臨床與冠脈造影特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2010，6(4):24－25.

［9］陳道雄，全會(huì)標(biāo)，林凌，等.以非糖尿病首診住院的糖尿病調(diào)查［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2010，6(1):46－47.