向黎明，劉鳴，王曼萍，夏菲，趙良橋，黃漢欽

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院心功能室，湖北武漢430022)

在兒童心電圖診斷左心室肥厚(LVH)的標準中，Sokolow指數(shù)標準作為一項傳統(tǒng)的復合指標，在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應用。近年來，國外學者研究開發(fā)出來的Cornell指數(shù)標準被認為優(yōu)于傳統(tǒng)的電壓標準［1］。本研究旨在以超聲心動圖測定的左心室內(nèi)徑(LVD)作為參考，比較和評估Cornell指數(shù)標準和Sokolow指數(shù)標準在不同年齡段的兒童心電圖中診斷LVH的特異性、敏感性及準確率，用以評估Cornell指數(shù)在兒童心電圖中診斷LVH的價值，為臨床廣泛應用提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 隨機選取2008年1月至2010年4月在我院門診或住院的1月～17歲患兒共1 082例作為研究對象(男616例，女466例)。按不同年齡段(1月～3歲、3～13歲、13～17歲)分別進行分析。每個年齡段分為正常組及觀察組，正常組為健康兒童，均進行超聲心動圖檢查，凡是LVD小于其年齡段正常上限值者入選為正常組，其中1月～3歲共 232例，男 123，女 109;3～13歲 205例，男117，女88;13～17歲181例，男108，女73。觀察組經(jīng)超聲心動圖檢查并滿足LVD大于其年齡段正常上限值的條件，且排除預激綜合征、心律失常及束支傳導阻滯，其中1月～3歲共184例，男109，女75;3～13歲136例，男81，女55;13～17歲144例，男78，女66。LVH采用國內(nèi)標準，1月～3歲組＞2.55～3.28 cm，3～13歲組＞3.28～4.77 cm，13～17歲組 ＞4.77 ～5.0 cm［2］。

1.2 ECG檢查 統(tǒng)一使用GE Marquette MAC-1200型心電圖機描記12導聯(lián)ECG，由專人分別測量相關導聯(lián)連續(xù)3個心動周期的R波或S波取其平均值，計算 Cornell指數(shù)(RaVL+SV3)和 Sokolow指數(shù)(RV5或RV6)。在不同年齡段中，其電壓閾值標準不同。Cornell標準中，男性≥3.0 mV，女性13歲前≥2.5 mV，13歲后≥2.0 mV;Sokolow 標準中，3歲以下 ＞3.0 mV，3～13 歲 ＞3.5 mV，13歲以后女性≥3.0 mV，男性仍為≥3.5 mV［3］。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，不同的年齡段分別計算兩種指數(shù)診斷LVH的特異性、敏感性及準確率，用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

在1月～3歲組中，Cornell指數(shù)的特異性、靈敏性及準確率均高于Sokolow指數(shù);在3～13歲組及13～17歲組中，特異性差別不大，均＞95%，但Cornell指數(shù)的靈敏性及準確率略高于Sokolow指數(shù)。

表1 1月～3歲組中Cornell指數(shù)與Sokolow指數(shù)診斷LVH的特異性、靈敏性及準確率比較

表2 3歲～13歲組中Cornell指數(shù)與Sokolow指數(shù)診斷LVH的特異性、靈敏性及準確率比較

表3 13歲～17歲組中Cornell指數(shù)與Sokolow指數(shù)診斷LVH的特異性、靈敏性及準確率比較

3 討論

LVH是確立器質(zhì)性心臟病診斷的可靠指標及其預后的重要預報因子，根據(jù)心電圖異常診斷LVH對心血管事件具有預測價值［4］，臨床廣泛應用Sokolow指數(shù)來診斷LVH。近年來，由美國學者開發(fā)的復合指標Cornell指數(shù)男女采用不同標準，據(jù)報道該診斷標準在目前各種心電圖指標中準確率最高。

目前大量研究證明在成年人中用Cornell指數(shù)診斷LVH的價值高于Sokolow指數(shù)［4－5］。兒童的心臟與成人相比，有較大不同，由于兒童胸壁較薄，肺擴張不全，且距離胸壁較近，心臟呈橫位等原因，兒童心電圖中QRS波群振幅尤其是胸前導聯(lián)振幅普遍較高，較易產(chǎn)生假陽性診斷，但在診斷LVH的標準中，振幅標準仍然是最重要的標準。在LVH時，額面QRS向量環(huán)主體向左上方移位，故投影在aVL導聯(lián)的正側(cè)，表現(xiàn)為較高的RaVL，在橫面上，即朝向左后，在心前區(qū)導聯(lián)投影表現(xiàn)出V1、V2、V3導聯(lián)S波加深，而V5、V6導聯(lián) R波增高，Cornell指數(shù)標準能夠很好地表達這種對應變化，比傳統(tǒng)的Sokolow指數(shù)標準更突出了振幅的增加。

在胎兒期及新生兒期，右心室負荷大，左心室負荷小，故此時期兒童心臟是以右心室占優(yōu)勢，當發(fā)生LVH時，可能與右室優(yōu)勢相互抵消，于心電圖上不易診斷，故本研究不包括胎兒期及新生兒期的兒童。隨著年齡的增加，肺循環(huán)阻力下降，體循環(huán)阻力增加，心臟由右室優(yōu)勢逐漸過渡到左室優(yōu)勢，左、右心室除極電勢的對比關系也隨之改變。在不同年齡階段，各導聯(lián)R波和S波振幅隨增齡呈傾斜式或波浪式變化，且男、女變化不同步，故不同的年齡階段應分別有年齡和性別不同的診斷標準。經(jīng)分析不同年齡階段的R波和S波的變化，大致可劃分為3個年齡組:1月～3歲組，3歲～13歲組及13歲～17歲組。

本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段的兒童心電圖中，Conell指數(shù)診斷LVH的特異性及靈敏性均高于Sokolow指數(shù)，兩者的準確率在75% ～83%之間。因此Conell指數(shù)在兒童心電圖中診斷LVH時要優(yōu)于Sokolow指數(shù)，建議臨床廣泛采用。但是，兩者的敏感性均不高，且隨增齡略有降低，ACC/AHA/HRS2009的最新國際指南中指出:“診斷的準確性有賴于所應用的診斷標準。正是由于不同標準間敏感性和特異性的不同，符合某項診斷標準的患者可能很難符合其他的診斷標準?！彼?，多種診斷標準(Conell指數(shù)及Sokolow指數(shù))聯(lián)合應用的特異性、敏感性、準確率是否比單一診斷標準要高，尚需進一步證實。

［1］O'keefe JH，Hammill SC，F(xiàn)reed MSeds.The complete guide to ECGs.A comprehensive study guide to improve ECG interpretation skills［M］.Michigan:Physicians'Press，2003:21－481.

［2］陸堃，于明華，龔渭冰.臨床小兒心臟超聲診斷學［M］.廣州:廣東科技出版社，2002:28－32.

［3］郭繼鴻.心電圖學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:327－331.

［4］Levy D，Garrison RJ，Savage DD，et al.Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study［J］.N ErlgI J Med，1990，322(22):1561 －1566.

［5］冷永群，吳杰，胡秋云，等.Cornell指數(shù)和Sokolow指數(shù)診斷左室肥大的價值［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2005，19(2):121－123.