吳志平 鮑曉輝 杭州市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科 杭州310009

本研究回顧性分析了2008年6月—2011年6月3年間在杭州市第三人民醫(yī)院血透中心行維持性血液透析患者的流行病學(xué)資料，旨在為提高終末期腎衰竭（ESRD）患者的生存率提供有價值的臨床參考。

1 臨床資料

維持性血液透析（MHD）治療的終末期腎衰竭患者共計116例，其中男64例，女52例，年齡為（61.88±15.61）歲，經(jīng)正態(tài)性檢驗，年齡分布服從正態(tài)分布。透析時間3月～17.4年（208.8月），平均（47.7±43.19）月。原發(fā)?。哄e構(gòu)瘤1例（0.86%），多囊腎5例（4.31%），高血壓腎損害27例（23.28%），梗阻性腎病1例（0.86%），結(jié)締組織病1例（0.86%），不明原因1例（0.86%），腎小球腎炎47例（40.52%），糖尿病33例（28.45%）。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第7版內(nèi)科學(xué)ESRD終末期診斷；維持性血液透析治療至少3個月。

2 研究方法

①對MHD 患者的性別和年齡分布進(jìn)行正態(tài)性檢驗；②分析MHD患者的轉(zhuǎn)歸，包括存活、轉(zhuǎn)院和死亡等，分析導(dǎo)致患者死亡的原因；③根據(jù)開始血透治療的年齡將患者分為＜65歲和≥65歲兩個組進(jìn)行比較，并繪制兩組生存率曲線圖；④根據(jù)原發(fā)病分為糖尿病腎病、高血壓腎病組和非糖尿病腎病、高血壓腎病組進(jìn)行比較，繪制兩組生存率曲線圖；⑤根據(jù)觀察時間結(jié)束時患者的存活情況，分為存活組和死亡組進(jìn)行比較，主要觀察兩組透析后收縮壓、舒張壓、脈壓差（即收縮壓-舒張壓）變化。

統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSSl 3.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，兩組透析后收縮壓、舒張壓、脈壓差比較采用獨立樣本T檢驗，生存率采用Kaplan-Meier計算法，死亡的相對危險率（relative risk，RR）的計算采用CoxRegression 法。COX 回歸分析中以P＜0.01，其他分析以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 轉(zhuǎn) 歸 116例MHD 患者，1例轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，75例在我院繼續(xù)血透治療，死亡40例。已知死亡原因患者中死于心血管病變20例（心衰14例、心律失常6例），占50%，腦血管意外17例（42.5%），感染2例，消化道大出血1例。存活患者透析時間3個月～17.4年（208.8個月），平均（54.3±45.6）個月，死亡患者透析時間3～174個月，平均（36.3±36.5）個月。

3.2 MHD治療時間 生存率隨MHD治療時間延長而逐漸下降，75例中1年存活率為92.0%（69/75），5年存活率為62.7%（47/75），10年存活率22.7%（17/75），其中生存期最長1例超過192個月。

3.3 MHD 治療開始年齡 MHD 治療開始年齡≤65歲62例，存活46例（74.2%），死亡16例（25.8%）；年齡＞65歲54例，存活26例（48.2%），死亡28例（51.9%）。MHD 治療開始年齡＞65歲者生存期為120.89個月～164.77個月，平均（142.8±11.2）個月；年齡≤65的樣本生存期60.8個月～114.1個月，平均（87.5±13.6）個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。生存率曲線圖表明：≤65歲者維持約70%的生存率，而＞65歲生存率則不斷下降，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 MHD治療開始年齡生存率曲線圖

3.4 原發(fā)病 根據(jù)原發(fā)病分為糖尿病腎病、高血壓腎病組59例，存活29例（49.15%）；生存期46.02～102.87個月，平均（74.44±14.50）個月；非糖尿病腎病、高血壓腎病組57例，存活46例（80.70%）；生存期128.82～181.22個月，平均（155.02±13.37）個月。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。生存率曲線比較圖顯示:在各個時間點上，糖尿病腎病、高血壓腎病組存活率基本低于非糖尿病腎病、高血壓腎病組存活率；隨著時間延長，前者生存率下降比較快速，后者下降則比較平緩；時間越長，兩組差異越大，見圖2。

經(jīng)CoxRegression分析，原發(fā)病為糖尿病、高血壓的死亡相對風(fēng)險度為2.499，呈正相關(guān)，是死亡的危險因素。

圖2 原發(fā)病生存率曲線圖

3.5 透析后收縮壓、舒張壓、脈壓差比較 生存組和死亡組透析后收縮壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.78，P＜0.01），透析后舒張壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.60，P=0.88），透析后脈壓差比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.00，P＜0.01），見表1。

表1 兩組透析后血壓比較（） mmHg

表1 兩組透析后血壓比較（） mmHg

注：與死亡組比較，△P＜0.01

4 討論

慢性腎功能衰竭是心腦血管事件的獨立危險因素，其病因多樣，發(fā)病率逐年增多。目前，我國慢性腎功能衰竭的病因仍以慢性腎小球腎炎為主，但繼發(fā)性因素引起者逐年增多，1999年度全國透析移植登記工作報告顯示血透患者原發(fā)病中第一位病因慢性腎小球腎炎占50%，其次是糖尿病占14.97%[1]。本研究中慢性腎小球腎炎占原發(fā)病的40.52%，糖尿病腎病占28.45%，高血壓腎損害占23.28%，與上述資料有所區(qū)別，考慮與本地區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達(dá)，本組病例平均年齡高（61.88±15.61歲），糖尿病、高血壓發(fā)病率相對較高有關(guān)。本組資料死亡原因中心臟及腦血管意外分別占50%和42.5%，1年及5年生存率與南京軍區(qū)總醫(yī)院2005年統(tǒng)計值相當(dāng)（92.4%和72.5%）[2]，5年生存率高于2004年美國（32.3%～39.8%）[3]及日本（60.2%）統(tǒng)計值[4]。本組10年生存期為22.67%，低于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院10年生存率的60.71%[2]，考慮與本資料統(tǒng)計時間短及樣本量相對小有關(guān)。

本組資料顯示MHD 治療開始年齡＞65歲的患者，死亡率（51.85%）及平均生存期[（142.83±11.19）個月]與年齡≤65歲者相比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。提示開始治療的年齡影響生存期，開始透析的年齡越大，生存期越短。原發(fā)病為糖尿病腎病、高血壓腎病者與非糖尿病腎病、高血壓腎病者比較兩者存活率和平均生存期均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；且隨著時間延長，糖尿病腎病、高血壓腎病者生存率下降比較快速，而非糖尿病腎病、高血壓腎病者則下降平緩；經(jīng)CoxRegression分析顯示原發(fā)病為糖尿病、高血壓的死亡相對風(fēng)險度為2.499，呈正相關(guān)，是死亡的危險因素?？紤]與糖尿病、高血壓腎病組患者全身性血管病變的發(fā)生率高，心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高相關(guān)，提示原發(fā)病為糖尿病、高血壓腎病是MHD 患者死亡的主要危險因素[5-6]。本組資料提示積極控制患者血壓，尤其是透析后收縮壓及脈壓差，對提高M(jìn)HD患者生存率有積極作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會透析移植登記工作組.1999年度全國透析移植登記工作報告［J］.中華腎臟病雜志，2001，17（2）:77-78.

［2］謝紅浪，季大璽，徐斌，等.1254例維持性血液透析患者長期生存分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14（2）:136-141.

［3］Abbott KC，Glanton CW，Trespalacios FC，et al.Body massindex，Dialysis modality，and survival Analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study［J］.Kidne Int，2004，65：597-605.

［4］Patient Registration Committee，Japanese Society for Dialysis Therapy.An ovewrview of regular dialysis treatment in Japan［J］.Therapeutic Apheresis，2004，8:358-382.

［5］Koch M，Thomas B，Tschope W,et a1.Survival and predictors of death in dialysed diabetic patients［J］.Diabetologia，1993，36:1113-1117.

［6］Valderrabano F,Jones E HP,Mallick NP.Report on management Renal fai1ure in Europe，XXIV，1993［J］.Nephrol Dial Transplan，1995，10（Suppl5）:10.