黃珊珊 鐘劍波 李 凌 杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科 杭州310006

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月—2011年5月于我科就診的梅毒血清固定患者（正規(guī)治療后按規(guī)定時(shí)間隨訪血清反應(yīng)不陰轉(zhuǎn)且滴度無(wú)下降趨勢(shì)或超過(guò)2年血清反應(yīng)素滴度抗體不再降低為判定依據(jù)），共45例，排除HIV 感染。45例中男9例，女36例，年齡20～54歲，平均（34.09±8.56）歲。RPR 初始滴度不詳者6例，原倍6例，1∶2 者4例，1∶4 者6例，1∶8 者7例，1∶16 者5例，1∶32 者4例，1∶64 者6例，1∶128 者1例。伴發(fā)尖銳濕疣者2例。一期梅毒1例，二期梅毒6例，潛伏梅毒（包括早期潛伏梅毒、晚期潛伏梅毒及病期不明者）38例。

1.2 方 法 均規(guī)范青霉素治療1～5個(gè)療程，青霉素過(guò)敏者予紅霉素、強(qiáng)力霉素治療。治療后定期復(fù)查梅毒血清試驗(yàn)，第一年每3個(gè)月1次，第二年每6個(gè)月1 次。統(tǒng)計(jì)梅毒血清固定的形成時(shí)間、RPR 固定滴度水平，腦脊液生化及RPR、TPPA 結(jié)果分析與梅毒分期與血清固定時(shí)間及RPR 固定滴度水平相關(guān)性。

2 結(jié)果

45例中1年內(nèi)形成血清固定30例（66.67%），～2年10例（22.2%），2年后發(fā)生5例（11.11%），其中4例為潛伏梅毒患者。

45例血清固定患者中RPR滴度固定于原倍者4例，1∶2者15例，1∶4者12例，1∶8者10例，1∶16者2例，1∶32者2例；固定于1∶8及以下占41例（91.11%）。RPR轉(zhuǎn)陰后復(fù)升5例。

腦脊液RPR陰性、TPPA陽(yáng)性4例，RPR、TPPA均陽(yáng)性3例。腦脊液異常發(fā)生率二期梅毒血清固定患者為33.33%（2/6），潛伏梅毒患者為13.16%（5/38例）。7例腦脊液異?；颊叩难骞潭ǖ味确謩e為1：4（2例）、1：8（2例）、1：16（1例）、1：32（2例）。45例患者均無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭顱MRI均未見(jiàn)異常，見(jiàn)表1。

表1 45例梅毒患者血清固定形成時(shí)間和滴度 例

3 討論

對(duì)于判定出現(xiàn)梅毒血清固定的具體時(shí)間，目前尚無(wú)定論。楊文林等［1］認(rèn)為，時(shí)間只是判定血清固定的條件之一，需要結(jié)合血清反應(yīng)素抗體的動(dòng)態(tài)變化，如抗體滴度在某個(gè)水平不再降低持續(xù)超過(guò)3個(gè)月可視為血清固定。本組資料顯示，大部分患者于1年內(nèi)開(kāi)始形成血清固定（66.67%），少數(shù)于2年后才發(fā)生（11.11%），且多為潛伏梅毒患者。梅毒血清固定的形成主要與梅毒分期有關(guān)，而與患者的性別、年齡、RPR試驗(yàn)初步滴度無(wú)顯著相關(guān)。

無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒和細(xì)胞免疫降低可能是引起梅毒血清固定的原因［2-3］。本組資料顯示，二期梅毒血清固定患者的腦脊液異常發(fā)生率33.33%（2/6例），潛伏梅毒者為13.16%（5/38例）。所以對(duì)于梅毒血清固定患者，尤其二期梅毒患者，需行腦脊液檢查以排除無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的可能。

梅毒屬于系統(tǒng)性感染，感染早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)即受影響。在未經(jīng)治療的梅毒患者感染后前5～10年，主要累及腦膜與血管，導(dǎo)致腦膜血管性神經(jīng)梅毒。此后，大腦實(shí)質(zhì)與脊髓受損，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒的診斷需結(jié)合臨床癥狀、腦脊液檢查及感染時(shí)間綜合考慮。腦脊液VDRL用于診斷神經(jīng)梅毒具有高度特異性，如陽(yáng)性即可確診，但敏感性不高（22%～69%），可能造成神經(jīng)梅毒的漏診。因此認(rèn)為，腦脊液VDRL應(yīng)作為確診神經(jīng)梅毒標(biāo)準(zhǔn)，而非排除標(biāo)準(zhǔn)。血清梅毒螺旋體抗體可透過(guò)血腦屏障被動(dòng)擴(kuò)散至腦脊液，血清TPPA 陽(yáng)性患者，即使不存在神經(jīng)梅毒，理論上也可能導(dǎo)致腦脊液梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性。但臨床上發(fā)現(xiàn)只有部分梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性的患者腦脊液TPPA 呈陽(yáng)性，提示腦脊液TPPA 陽(yáng)性可能具有一定臨床意義。腦脊液TPPA 陰性可基本排除神經(jīng)梅毒，TPPA 陽(yáng)性需結(jié)合腦脊液白細(xì)胞、蛋白水平的升高或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀才可考慮診斷。有學(xué)者傾向于，對(duì)于無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，TPPA的臨床意義高于VDRL［4-5］。本組7例腦脊液異?；颊咧?，4例為RPR 陰性TPPA 陽(yáng)性，同時(shí)腦脊液白細(xì)胞＞20/μL 和/或蛋白水平升高，因此為避免漏診，均按規(guī)范神經(jīng)梅毒治療。

［1］楊文林，楊健，黃新宇.近10年梅毒血清固定患者臨床分析［J］.臨床皮膚科雜志，2005，34（11）:719-721.

［2］楊文林，楊健，黃新宇，等.梅毒血清固定病人的腦脊液及免疫功能檢測(cè)［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7（5）:644-646.

［3］楊日東，蔡川川，田廣南，等.血清固定梅毒患者細(xì)胞免疫研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2004，8（5）:477-478.

［4］施辛，張秉正，包仕堯，等.神經(jīng)梅毒的臨床特征與處理（二）［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2001，15（4）:280-282.

［5］楊日東，李季，梁艷華，等.梅毒病人腦脊液檢測(cè)的意義［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2004，20（3）:229-231.