糜 詠

(江蘇省儀征市中醫(yī)院骨科,江蘇儀征,211400)

股骨頸骨折是骨科常見病和多發(fā)病,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多發(fā)生于中、老年人,女性略多于男性。股骨頸骨折因其解剖特點而難以愈合,容易發(fā)展成股骨頭缺血壞死,其發(fā)生率達 20%～40%[1]?？招募訅郝菁y釘手術(shù)治療股骨頸骨折的手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小,早期復位有利于股骨頭血供的改善與重建,同時加壓螺紋釘具有靜力性、動力性加壓,以及張力帶的作用,固定牢靠,有利于骨折的愈合,目前已成為內(nèi)固定優(yōu)先選擇的方法之一[2]。本研究回顧性分析了本院收治的124例行中空加壓螺紋釘治療的股骨頸骨折患者的臨床資料,以探討其影響預(yù)后的主要因素,現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

選擇2008年1月—2012年1月本院收治的骨頸骨折行中空加壓螺紋釘治療患者124例。其中男60例,女 64例;年齡23～84歲,其中 66%為60歲以上患者;骨折Garden分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型35例,Ⅲ型 50例,Ⅳ型33例。

術(shù)前準備:對于有移位的股骨頸骨折患者,使其平臥于骨科專用牽引床上,患肢置于托馬斯架上行脛骨結(jié)節(jié)牽引,并根據(jù)床邊X線片結(jié)果調(diào)整牽引重量,力求達到解剖復位或基本解剖復位。對于無移位股骨頸骨折,則采用皮膚牽引維持斷端的穩(wěn)定的方式。同時進行圍手術(shù)期處理,因患者大多為老年人,重點檢查血生化及心肺功能,處理并發(fā)癥。

手術(shù)方法:患者平臥于手術(shù)床上,局部麻醉,患肢置外展 25°、內(nèi)旋10～15°位,給予一定的牽引力,于大粗隆外側(cè)頂點下作縱形切口約4 cm,逐層切開,再于股骨大轉(zhuǎn)子下 1.5 cm、2.5 cm、3.5 cm處,通過股骨距壓力骨小梁和張力骨小梁向股骨頭方向各鉆入1根尖端帶螺紋的導針直達股骨頭軟骨下0.5 cm處。經(jīng)C臂X線透視證實正側(cè)位均位置良好,空心鉆擴孔,順導針旋入長度適合的空心螺釘3根,釘尾加壓膨大部緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì),用力旋緊。創(chuàng)口縫合2～3針。手術(shù)時間一般30～40 min。

術(shù)后處理:術(shù)后患肢置外展25°位,穿丁字鞋,并行床上股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸運動,3周后開始非負重條件下髖關(guān)節(jié)適度伸屈功能鍛煉,需注意防止患肢內(nèi)收。2～3個月后攝片證實骨折基本愈合,即行患肢非負重下床扶拐鍛煉,術(shù)后6個月開始負重鍛煉。

隨訪時間2～6年,將124例患者按照年齡、有無并發(fā)癥、Garden骨折分型、Garden復位指數(shù)分級進行分組,比較骨折未愈合率的差異。

骨折未愈合及缺血壞死標準:骨折未愈合:術(shù)后12個月后仍在X線片見到清晰骨折線,并結(jié)合臨床癥狀;股骨頭缺血壞死或晚期塌陷:X線片顯示股骨頭密度改變,包括硬化、囊性變、密度不均或股骨頭輪廓改變。出現(xiàn)以上1種或2種情況為未愈合。

骨折移位程度:采用Garden骨折分型進行評判[3],Ⅰ型:股骨頸不完全骨折;Ⅱ型:完全骨折無移位;Ⅲ型:完全骨折部分移位;Ⅳ型:完全骨折完全移位。

骨折復位質(zhì)量:采用 Garden復位指數(shù)分級[3]進行評判,Ⅰ級:正、側(cè)位指數(shù)均在 155°～180°;Ⅱ級 :正、側(cè)位指數(shù)有 1 個 <155°或>180°;Ⅲ級:正 、側(cè)位指數(shù)均<155°或>180°;Ⅳ級 正、側(cè)位指數(shù) <155°或 >185°。

2 結(jié) 果

2組未愈合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 年齡對骨折愈合的影響[n(%)]

2組未愈合率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),有并發(fā)癥組顯著高于無并發(fā)癥組,見表2。

表2 有無并發(fā)癥對骨折愈合的影響[n(%)]

不同Garden骨折分型的患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中Ⅲ型患者的未愈合率最高,見表 3。

表3 Garden骨折分型對骨折愈合的影響

不同Garden復位指數(shù)分級的患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中Ⅳ級患者的未愈合率最高,見表4。

表4 Garden復位指數(shù)分級對骨折愈合的影響

3 討 論

股骨頸骨折以老年人居多,本研究中老年人占66%,這主要與老年人骨質(zhì)疏松所致骨小梁變細、數(shù)量變少有關(guān),并且老年患者常常并發(fā)有高血壓、心臟病或偏癱等全身疾患,影響預(yù)后。因此,老年人股骨頸骨折有較高骨折未愈合率。但本研究不同年齡組間,患者的骨折未愈合率無明顯差異,這與骨折原因有較大關(guān)系,其中大多為生活性損傷,損傷的暴力較小;而青壯年股骨頸骨折主要由于高能量創(chuàng)傷所致,其致殘率較高。這與黃玉良[4]的報道類似。

部分老年患者傷前就可能患有高血壓、心臟病或偏癱等全身疾患。傷后常臥床不起,較易發(fā)生肺炎、褥瘡和靜脈炎等并發(fā)癥,因而病死率較一般骨折患者要高[4]。故在手術(shù)前應(yīng)需要充分評估患者的一般狀況,在術(shù)前進行積極控制[5]。

股骨頸骨折骨不連和股骨頭缺血性壞死,與骨折原始移位程度造成股骨頭、關(guān)節(jié)囊血供損傷,以及手法復位不良和固定不確切有關(guān)。有些類型的股骨頸骨折(如GardenⅠ、Ⅱ型),采用保守治療也可達到骨折愈合的目的。但長時間臥床、牽引,各種并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加,老年患者尤為嚴重。本手術(shù)方法具有快捷、創(chuàng)傷小、操作簡單等特點,且兼有對骨折端的加壓,具有抗旋轉(zhuǎn)、減少剪切應(yīng)力的功能,較適合年老多病、全身情況較差的患者。在操作過程中,根據(jù)股骨頸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的特點,下釘盡量貼近股骨距,中釘力求在股骨頸正中,三釘在側(cè)位片上不要在同一平面或一直線上,最好呈“品”字形排布,以求三釘協(xié)同,控制旋轉(zhuǎn)。對于GardenⅢ、Ⅳ型骨折,尤其是頭下型骨折手術(shù)時應(yīng)注意:三釘力求相互交叉,以達到最大抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切應(yīng)力。在術(shù)后早期不負重條件下,完全能夠起到穩(wěn)定骨折端的作用。本組患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動、滑出和折斷,以及下肢短縮、髖內(nèi)翻畸形。

另外,在臨床工作中,作者發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月內(nèi)強調(diào)防止患肢內(nèi)收,6個月內(nèi)禁止患肢負重,明顯降低了骨不連和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。這說明股骨頸骨折骨不連和股骨頭缺血性壞死也與早期功能鍛煉不當和過早負重有關(guān)。骨折后股骨頭部血供尚未得到較好的恢復和重建,過早負重易使缺血、骨質(zhì)萎縮的股骨頭發(fā)生壞死、塌陷。

綜上所述,空心螺釘治療股骨頸骨折預(yù)后可受患者是否有并發(fā)癥、骨折原始移位程度及骨折復位的質(zhì)量等因素影響。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學.第 6版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1966.

[2]王普亮.空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物運用,2010,4(24):47.

[3]王桂生.骨科手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:250.

[4]黃玉良.空心螺釘內(nèi)固定治療老年人股骨頸骨折31例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(17):2284.

[5]黃河,宋濤,吳永濤.老年股骨頸骨折患者的圍手術(shù)期特點及手術(shù)處理[J].生物骨科材料與臨床研究,2011,8(2):53.

[6]李海俊,朱禮賢,顧聯(lián).股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死的多因素分析[J].實用骨科雜志,2008,14(11):646.