周 玲

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產科,江蘇揚州,225001)

全子宮切除術是處理子宮良性病變的最常見手術。傳統(tǒng)方式為經腹全子宮切除術,創(chuàng)傷大、術后恢復慢、對盆腹腔干擾多、術后易形成盆腔粘連,且容易發(fā)生慢性腹痛不適。陰式子宮切除術和腹腔鏡下子宮切除術得到了廣大婦產科醫(yī)師的認可,在一定程度上取代了傳統(tǒng)經腹子宮切除術[1]。本院婦產科對非脫垂良性子宮病變患者采用陰式全子宮切除術和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術,并對這2種術式術中及術后情況進行了對比分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2007年1月—2010年6月在本院行全子宮切除術的非脫垂良性子宮病變患者198例。年齡32～68歲,平均(45.8±4.2)歲;均已婚育,無保留宮頸意愿;有剖宮產、附件手術等盆腹腔手術史76例;子宮肌瘤115例,子宮腺肌病58例(其中合并子宮肌瘤、腺肌瘤22例),宮頸上皮內瘤變Ⅲ級15例(已經行宮頸環(huán)形電切術確診),功能失調性子宮出血(簡稱功血)10例。術前已行宮頸液基薄層細胞檢測(TCT)或陰道鏡檢查排除宮頸惡性疾病,功血患者行分段診刮排除內膜惡性病變;子宮<孕12周大小,B超排除附件病變,婦檢子宮活動度好。所有患者均無內外科嚴重并發(fā)癥,無手術禁忌,無盆腔、陰道炎癥或術前已經治愈。按照手術方式分為陰式全子宮切除術組(陰式組)97例、腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術組(腹腔鏡輔助組)101例,2組患者在年齡、疾病、手術史、子宮大小、內外科并發(fā)癥等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

陰式組采用腰膜+硬膜外麻醉,按照陰式全子宮切除的常規(guī)步驟進行手術。腹腔鏡輔助組采用氣管插管全身麻醉,麻醉滿意后,穿刺、充氣、置鏡,Ligasure鉗夾、電凝、離斷雙側子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶以及輸卵管峽部,打開闊韌帶前葉,單極電凝打開膀胱反折腹膜下推膀胱,PK刀鉗夾、電凝雙側子宮血管,暫不離斷;然后按照陰式全子宮切除的常規(guī)步驟自陰道處理子宮血管及其以下部位的手術。2組患者手術均由相同年資醫(yī)生完成。

比較2組手術時間、子宮重量、術中出血量、術后排氣時間、術后3 d最高體溫、術后住院天數(shù),以及并發(fā)癥發(fā)生率。術中出血量(mL)=手術前后敷料重量變化量(g)/1.05+吸引器中出血體積(mL)。

2 結 果

2組子宮重量無顯著差異(P>0.05),腹腔鏡輔助組手術時間顯著長于陰式組,但出血量顯著減少(P<0.01),見表1。

表1 2組術中相關情況比較()

表1 2組術中相關情況比較()

與陰式組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 手術時間/min 子宮重量/g 術中出血量/mL陰式組 97 73.3±12.9 354.1±125.5 124.7±37.2腹腔鏡輔助組 101 93.6±15.2＊＊ 365.8±118.0 82.9±26.1＊＊

腹腔鏡輔助組術后排氣時間顯著短于陰式組,而術后3 d最高體溫、術后住院天數(shù)2組無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 2組術后相關情況比較()

表2 2組術后相關情況比較()

與陰式組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 術后排氣時間/h 術后3 d最高體溫/℃ 術后住院時間/d陰式組 97 28.7±3.9 38.1±0.8 5.3±0.7腹腔鏡輔助組 101 25.3±4.6＊＊ 37.9±0.7 5.4±0.3

陰式組發(fā)生中轉進腹1例;術后盆腔血腫1例,予消炎止血;術后血尿2例,予保留導尿5 d后夾管拔除;術后殘端出血2例,予以縫合止血。腹腔鏡輔助組未見明顯并發(fā)癥。所有患者均于術后1月、3月、6月隨訪,最終陰式組失訪 6例,腹腔鏡輔助組失訪4例。隨訪期間,陰式組陰道殘端肉芽組織增生2例,予以摘除;腹腔鏡輔助組無副損傷,僅發(fā)生陰道殘端出血1例。2組均無陰道壁脫垂現(xiàn)象,無性生活明顯不適現(xiàn)象。陰式組總的并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%(8/91),顯著高于腹腔鏡輔助組的1.0%(1/97)(P<0.05)。

3 討 論

陰式手術利用陰道這一天然孔道作為手術路徑,具有創(chuàng)傷小、恢復快、盆腔干擾小、術后疼痛輕、無疤痕等優(yōu)點。但是同時又受到陰道局部解剖的影響,手術視野狹窄、暴露差,尤其當子宮大、活動度差、盆腔粘連以及有盆腹腔手術史時,手術難度增加,操作較困難。其主要禁忌癥有:子宮惡性腫瘤、宮頸腫瘤、闊韌帶肌瘤、合并子宮內膜異位癥、嚴重盆腔粘連以及巨大的子宮肌瘤>14周。

近年來,宮體對半切開術、肌瘤核出、削切術、粉碎術等得到廣泛應用,但是大子宮經陰道切除率顯著增加。有研究[2]表明,經陰道成功切除的最大子宮達孕24周大小,大子宮的陰式切除最好選擇陰道寬松的經產婦,對于無陰道分娩患者需要認真評估陰道彈性及容量,但是子宮體積增加相應的手術時間隨之延長,手術并發(fā)癥也隨之增加。剖宮產等腹部手術史患者常被認為不適合行陰式子宮切除,主要是因為既往手術史易合并粘連,術中泌尿系統(tǒng)損傷增加[3]。但隨著術者操作的熟練,也可行陰式全子宮切除術,但術前需要反復檢查,確定子宮的活動度,活動度差及盆腔嚴重粘連者應開腹手術。

本研究中,陰式組中轉進腹1例,主要是既往有剖宮產手術史,術中發(fā)現(xiàn)膀胱與子宮致密粘連,如繼續(xù)分離恐損傷膀胱故中轉進腹,2例術后出現(xiàn)淡紅色血尿,主要原因是器械剝出肌瘤和反復的陰道操作所致膀胱粘膜挫傷。在選擇陰式手術必須考慮子宮的大小、肌瘤部位、活動度及陰道的彈性和容量。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術既有腹腔鏡的長處,又結合了傳統(tǒng)陰式子宮切除術的優(yōu)點[4]。腹腔鏡放大了手術視野,對于盆腹腔臟器的情況術中能夠做到直視,對于術前檢查中不易發(fā)現(xiàn)的盆腔、附件問題進行一并處理,術中可以直視輸尿管,并可在直視下分離盆、腹腔粘連,打開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜,可避免損傷膀胱和直腸。術者在鏡下阻斷了子宮動、靜脈,可減少陰道手術時的出血,高位處理了圓韌帶和附件,使得對于宮體的牽拉大為減小,有利于手術操作,而且避免過度牽拉所造成的術后膀胱、直腸脫垂及尿失禁。但是手術需要腹腔鏡的特殊設備,手術費用較傳統(tǒng)陰式手術高,而且要求術者具備豐富的腹腔鏡及陰式手術經驗。

本研究中,腹腔鏡輔助組手術時間較陰式組稍長,這與腹腔鏡術中氣腹建立、盆腹腔檢查、分次鉗夾、電凝、切斷組織少以及腹腔鏡本身操作難度增加有關;腹腔鏡輔助組術中出血量較陰式組明顯減少,與術中先處理子宮動靜脈、阻斷子宮血供后轉陰式手術有關,這一結果與有關報道[5]相符。子宮切除術常見手術并發(fā)癥有膀胱、輸尿管、腸道損傷、術中或術后出血、中轉開腹及遠期陰道殘端肉芽組織增生及陰道脫垂等。Summitt等[6]報道腹腔鏡輔助陰式子宮切除的并發(fā)癥總發(fā)生率為12%～16%,明顯低于陰式子宮切除術(24.5%)的發(fā)生率。本組腹腔鏡輔助組手術時間較陰式組長,但是術中出血量較陰式組少,術中術后并發(fā)癥發(fā)生率亦降低。

陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術對于非脫垂良性子宮病變的患者都是可以考慮采用的手術方式。陰式手術對器械的要求低,適合在基層醫(yī)院開展,除此之外還應根據(jù)術者對不同手術方式的熟練程度、患者狀況等因素綜合考慮。

[1]陳衛(wèi)紅,馬銀芬,陳龍.陰式與腹式全子宮切除術機體應激反應的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):254.

[2]Hwang J L,Seow K M,T sai Y L,et al.Comparative study of vaginal,laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450 g:a prospective randomized study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(12):1132.

[3]Boukerrou M,Lambaudie E,Collinet P,et al.A history of cesareansis a risk factor in vaginal hysterectomies[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82(12):1135.

[4]Kongwattanakul K,Khampitak K.Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy:a randomized controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(1):89.

[5]冷金花,郎景和,李華軍,等.三種不同全子宮切除術式對患者圍手術期生活質量的影響和衛(wèi)生經濟學研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(5):315.

[6]Summitt R L,Stovall T G,Lipscomb G H,et al.Randomized comparison of laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting[J].Obstet Gynecol,1992,80(6):895.