孫秀芳

(南京大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科,江蘇南京,210093)

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病突然,預(yù)后較差,病死率較高,是心血管疾病中較常見的危重癥。全球每年因心血管疾病致死人數(shù)約占人群總死亡人數(shù)的 1/3,其中有 40%～50%為急性心肌梗死[1]。由于AMI患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),常因合并低血壓、泵衰竭等而致應(yīng)激性潰瘍,早期積極的血運(yùn)重建及抗凝、抗血小板等治療能明顯降低AMI患者的死亡率,改善預(yù)后。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)的應(yīng)用,大大降低了心梗的死亡率,PCI術(shù)后抗血小板治療是預(yù)防支架內(nèi)血栓及全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的基石[2]。臨床上對接受雙重抗血小板治療的急性心肌梗死患者常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1 資料與方法

本研究選擇2004年1月—2010年7月在南京市鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科住院并成功行PCI手術(shù)治療的306例急性心肌梗死患者。選擇患者是否在氯吡格雷抗血小板治療時(shí)聯(lián)用奧美拉唑進(jìn)行分組,入院后聯(lián)用奧美拉唑,且在首次給藥時(shí)間≥3 d者為PPIs組,共152例,未聯(lián)用奧美拉唑及給藥時(shí)間小于3 d者作為非PPIs組,共154例。

記錄2組患者的臨床資料及病史特征;記錄患者臨床基本藥物的使用情況;記錄入院后消化道出血事件:有無嘔血、黑便、血便等臨床表現(xiàn);實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù):嘔吐物和糞常規(guī)隱血試驗(yàn)陽性,血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等;實(shí)驗(yàn)室檢查:血生化檢查、心超指標(biāo)等。生化檢查使用日立7600-020E全自動(dòng)生化分析儀。心臟彩超使用philips SONOS 5500或IE33彩色多普勒超聲儀,應(yīng)用改良Simpson法測定左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);PCI術(shù)的相關(guān)資料。

應(yīng)激性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:入院7 d內(nèi)出現(xiàn)下列情況之一者診斷為應(yīng)激性潰瘍:嘔吐物、胃液呈咖啡色、紅色或黑色、并且隱血血試驗(yàn)檢查為陽性;出現(xiàn)便血或黑便且隱血試驗(yàn)檢查為陽性;雖無上述表現(xiàn),但血紅蛋白不明原因下降>0 g/L。

排除標(biāo)準(zhǔn):血小板計(jì)數(shù)異常(>450×109/L或<100×109/L);近2周使用血小板聚集功能的藥物;目前有消化道出血或活動(dòng)性消化性潰瘍史者;有出血傾向者;有氯吡格雷或阿司匹林過敏史或禁忌證;嚴(yán)重高血壓,或嚴(yán)重肝腎功能不全,或惡性腫瘤患者。

PCI介入治療手術(shù):冠脈造影和支架置入術(shù)方法均按2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》操作規(guī)范進(jìn)行經(jīng)右股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺,以 Judkins方法[4]導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈檢查。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及心電圖確定罪犯血管及梗死部位,并記錄植入支架的個(gè)數(shù)、直徑及長度。

抗血小板藥物給藥方法:所有患者確診急性心肌梗死后立即予阿司匹林300 mg,嚼服1次,PCI術(shù)前常規(guī)予以口服氯吡格雷負(fù)荷量300mg/次或600mg/次,術(shù)后氯吡格雷75mg/d,拜阿司匹林100 mg/d,口服,同時(shí)聯(lián)合使用低分子肝素5～7 d。

PPIs給藥方法:PPIs組入院后立即予奧美拉唑40～80 mg/d,連續(xù)3 d以上,一般于3～7d后減量為20～40 mg/d均為住院期間使用,出院前停藥(≤30 d)。

其他藥物的住院期間的使用情況:包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和/或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、β-受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥、肝素和/或低分子肝素、鈣通道拮抗劑等使用情況。

2 結(jié) 果

PPIs組患者為 152例,其中男119例,女 33例,年齡平均(65.8±11.93)歲;非PPIs組患者為154例,其中男112例,女42例,年齡平均(62.48±12.6)歲。2組患者在性別構(gòu)成比、吸煙、伴發(fā)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、既往病史(消化性潰瘍史、陳舊性心肌梗死、陳舊性腦梗死)、各項(xiàng)生化指標(biāo)、心臟射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑、住院時(shí)間、臨床基本用藥、PCI術(shù)方面均無顯著性差異(P>0.05)。

主要發(fā)生在入院后3～7 d內(nèi),2組均以隱性出血為主。PPIs組消化道出血事件為4例(2.6%),其中3例(2.0%)為隱性出血,1例(0.7%)為輕微出血,無消化道大出血。非PPIs組消化道出血事件為13例(8.4%),其中上消化道大出血3例(1.9%),8例(5.2%)為隱性出血,2例(1.3%)為輕微出血。PPIs組與非PPIs組比較有顯著差異的為,消化道出血事件(2.6%∶8.4%,P=0.027),上消化道大出血事件(0∶1.9%,P=0.048)。見表1(P<0.05)。

表1 2組患者應(yīng)激性潰瘍(消化道出血事件)比較[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,在急性心肌梗死患者行PCI術(shù)且接受氯吡格雷抗血小板治療后,非PPIs組消化道出血發(fā)生率達(dá)8.4%,其中有3例消化道大出血,發(fā)生率為1.9%,均明顯高于PPIs組,并且主要發(fā)生在入院后3～7 d內(nèi),提示急性心肌梗死患者,尤其是接受PCI術(shù)后,消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,且主要發(fā)生在病程的1周之內(nèi)。

應(yīng)激性潰瘍是位于胃、十二指腸的急性淺表性黏膜充血、糜爛和潰瘍[5]。AMI屬心血管急危重癥,易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,考慮與以下因素有關(guān):①AMI時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),嚴(yán)重應(yīng)激狀況下機(jī)體代償功能不足,胃腸灌注減少。胃粘膜低灌注是應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的重要機(jī)制,造成胃黏膜缺血、缺氧,黏液和碳酸氫鹽分泌減少,黏膜屏障破壞和氫離子反彌散,使黏膜內(nèi)pH值下降,造成血管和黏膜損傷,引起糜爛和出血[6]。②AMI時(shí)恐懼、緊張、疼痛等使交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增加,使胃粘膜血管收縮、痙攣、缺血,引起急性胃粘膜出血[7]。③AMI發(fā)病早期大量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯(lián)合使用大大增加了消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林是引起消化性潰瘍的常見病因。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶,一方面抑制血小板活化和血栓形成,另一方面通過損傷消化道黏膜,導(dǎo)致潰瘍形成和出血;氯吡格雷對消化道損傷的作用機(jī)制尚未明確。有研究顯示,在潰瘍愈合的過程中,血小板聚集時(shí)釋放血小板衍生生長因子及血管內(nèi)皮生長因子等促血管新生因子,這些因子通過釋放各類血小板生長因子,促進(jìn)血管生成、加速潰瘍愈合,而氯吡格雷與ADP結(jié)合后,可能抑制了各類血管生成前驅(qū)因子(如血管內(nèi)皮生長因子)從血小板上釋放,從而干擾潰瘍的愈合[8];急性心肌梗死在PCI術(shù)中需使用普通肝素,也增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

對于既往有消化性潰瘍病史者,更易誘發(fā)上消化道出血。一旦出現(xiàn)消化道出血,嚴(yán)重時(shí)需中斷抗血小板治療,由此會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對于急性心肌梗死,尤其是對于接受PCI術(shù)的患者,預(yù)防胃腸道損傷和出血是非常必要的,而且預(yù)防的時(shí)間宜早,時(shí)程在起病后的1周以內(nèi)尤佳。

2008年10月,美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)、美國心臟病學(xué)基金會(huì)(ACCF)及美國胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)聯(lián)合發(fā)表了《減少抗血小板藥物和NSAIDS的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)專家共》,建議急性心肌梗死后服用阿司匹林的患者同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)[9]。PPIs被臨床證實(shí)是近年來臨床上應(yīng)用最廣泛、療效最好的抑酸藥物。有多項(xiàng)研究顯示PPIs降低AMI患者消化道出血概率,有效預(yù)防危重患者消化道應(yīng)激性潰瘍及出血的發(fā)生[10-11]。本研究和上述研究結(jié)果一致,PPIs能夠明顯預(yù)防和降低AMI患者消化道出血事件。

近年來不斷有研究指出,PPIs可能降低氯吡格雷抗血小板聚集作用,增加了心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑能否聯(lián)合使用,現(xiàn)有的前瞻性研究,多為小樣本研究,結(jié)果支持或不支持的均有,尚無定論。目前并沒有足夠證據(jù)顯示氯吡格雷不能聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑。但這些回顧性研究對于聯(lián)用PPIs與氯吡格雷提出了警告。由于很多藥物相互作用尚不清楚。PCI術(shù)后患者應(yīng)盡量減少不同藥物聯(lián)用,聯(lián)用時(shí)需密切注意藥物相互作用,更多地需要通過循證研究來論證常用的聯(lián)合用藥的安全性。對于急性心肌梗死且置入冠狀動(dòng)脈支架患者,若既往有消化道出血或?yàn)橄莱鲅母呶Ｈ巳?應(yīng)權(quán)衡其心血管缺血風(fēng)險(xiǎn)與消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊,根據(jù)實(shí)際臨床情況,合理階段性應(yīng)用PPIs預(yù)防消化道出血,積極防控血栓事件同時(shí)降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn),使患者取得最大的獲益。

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