項(xiàng)紅軍,祁桂明,陳 宇

(1.江蘇省沭陽縣中醫(yī)院麻醉科,江蘇沭陽,223600;2.江蘇省人民醫(yī)院麻醉科,江蘇南京,210029)

動脈穿刺測壓是大手術(shù)術(shù)中的一項(xiàng)重要監(jiān)測指標(biāo),尤其是冠心病患者,準(zhǔn)確且足夠的冠脈灌注壓對于保證心臟氧供具有重要的作用。動脈穿刺首選橈動脈[1],但對于一些特殊的患者,橈動脈穿刺不成功或無法進(jìn)行,只能選肱動脈穿刺。由于肱動脈解剖的特殊性,穿刺并發(fā)癥較多[2]。隨著越來越多的冠心病患者需要行停跳或非停跳的冠脈搭橋術(shù)[3],這也給術(shù)中麻醉管理帶來了更高的要求。作者采用小兒單腔深靜脈導(dǎo)管行肱動脈穿刺測壓研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2010年9月—2011年12月入住南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸胸外科的患者42例,年齡60～77歲,大多合并有高血壓、糖尿病等。術(shù)前經(jīng)右橈動脈行冠脈造影術(shù),且冠脈造影結(jié)果顯示至少有2支明顯狹窄的冠狀動脈。至手術(shù)當(dāng)天右前臂橈動脈走行區(qū)仍有大片硬結(jié),無法行橈動脈穿刺置管測壓及穿刺置管后,回抽血流不暢,經(jīng)利多卡因和罌粟堿處理后仍然無法獲取滿意的動脈波形,隨機(jī)均分為2組,BD組和深靜脈導(dǎo)管組(DV組)。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病情、動脈條件、手術(shù)方式、手術(shù)時間等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般情況比較

穿刺時患者取平臥位,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),純氧面罩吸入。由于左前臂需消毒備取橈動脈,下肢需消毒備取大隱靜脈。而右橈動脈因?yàn)槭軗p傷而又無法成功進(jìn)行,所以穿刺部位均位于右肘部右肱動脈走行區(qū)。BD組穿刺由1名有3年左右工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)生和1位上級醫(yī)生完成。穿刺前將患者的右臂置于叉手板上,適當(dāng)外展、外旋,右肘部稍微墊高5 cm左右,前臂固定,穿刺者位于患者頭側(cè),常規(guī)消毒、局麻肘窩后,用左手食、中指觸摸肱動脈搏動最強(qiáng)處使用20 G BD公司angiocatch穿刺針進(jìn)針,采用非穿透法,針尾見回血后壓低穿刺針,置入套管針48 mm,連接雅培一次性壓力傳感器。用膠布將穿刺針尾部及與傳感器連接的近端妥善固定,然后貼上塑料貼膜,然后將手臂固定緊貼患者體側(cè),并在右肘部下方塞入一折疊好的開刀巾,使肘部墊高3～5 cm。同時觀察動脈波形,波形正常。與無創(chuàng)測壓對比血壓相近。DV組:相似的操作置入20 G艾貝爾小兒單腔深靜脈導(dǎo)管,置入深度約為10 cm。由于深靜脈導(dǎo)管的引導(dǎo)鋼絲較細(xì),置管時需注意用力方向與導(dǎo)絲及血管走形一致,避免導(dǎo)絲彎折。

評價并觀察2組患者的一次穿刺成功率。重點(diǎn)比較2組患者術(shù)中需調(diào)整穿刺手臂位置的次數(shù)及需要再次穿刺置管的概率。以及術(shù)后進(jìn)入ICU,拔除穿刺導(dǎo)管后,2種穿刺方法并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

一次穿刺成功率:BD組71.4%(15/21),DV組66.7%(14/21),2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

BD組3例患者調(diào)整穿刺針的位置仍然無法獲取滿意動脈波形,需要在其他部位再次穿刺,但是與DV組均一次性沖刺獲取滿意動脈波形,但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

而術(shù)中提供血流動力學(xué)的穩(wěn)定性方面,DV組僅1例術(shù)中需調(diào)整穿刺針的位置,明顯優(yōu)于BD組的10例(P<0.05)。這對于外科醫(yī)生操作和麻醉醫(yī)生觀察患者病情尤為重要。

術(shù)后發(fā)生局部血腫,BD組2例 ,DV組1例,2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

冠狀動脈搭橋患者術(shù)前均需完成冠狀動脈造影。與傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈造影相比經(jīng)橈動脈造影具有出血、并發(fā)癥少,術(shù)后無需臥床。由于橈動脈內(nèi)徑較小,術(shù)后動脈內(nèi)膜損傷造成橈動脈血流閉塞,局部紅腫硬結(jié)致橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓困難,而左橈動脈作為冠脈的橋血管材料應(yīng)避免任何穿刺損傷[4-5]。

橈動脈與肱動脈相比較,動脈血管生理解剖不同,肱動脈上接腋動脈(大圓肌下緣)下方止于肘窩下2.5 cm處;再向下則分成尺動脈及橈動脈2支。橈動脈管腔細(xì)小,直徑約為0.36 cm,而肱動脈直徑約為0.49 cm[6],相對粗大些,動脈壓不同,橈動脈是肱動脈的分支,搏動不如肱動脈有力,肱動脈穿刺相對容易,但是肱動脈如果損傷,內(nèi)壁形成血栓,會影響前臂血供,嚴(yán)重者可引起前臂壞死[7]。作者穿刺時都采取非穿透法,并減少穿刺次數(shù),最大可能減少肱動脈的損傷。在觀察穿刺后并發(fā)癥時,并沒有發(fā)現(xiàn)有前臂缺血的現(xiàn)象。而僅有幾例局部血腫的發(fā)生,說明穿刺技術(shù)是成熟并且安全的。

近10年來OPCABG再次引起人們的興趣。由于不使用CPB,無須主動脈插管及阻斷心臟血運(yùn),故理論上可減輕炎性反應(yīng),減少凝血功能障礙及多器官衰竭的發(fā)生[8]。冠心病患者常存在多支病變并合并左主干病變,病情嚴(yán)重,維持術(shù)中氧供需平衡非常重要。其可靠的動脈內(nèi)壓力監(jiān)測是麻醉醫(yī)生獲得及時準(zhǔn)確的信息,采取各項(xiàng)措施維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是病人圍術(shù)期安全的保證,同時此項(xiàng)OPCABG技術(shù)的開展給麻醉醫(yī)生帶來更多的挑戰(zhàn),由于病人的病情特殊以及外科醫(yī)生的技術(shù)局限性,麻醉醫(yī)生必然承受更多的壓力和責(zé)任。

作者采取2種穿刺針 ,BD套管針 ,長48 mm,外徑1.1 mm;DV 導(dǎo)管,長13 cm,外徑1.15 mm。他們外徑相似,但長度卻相差明顯。DV組置入肱動脈的深度大約是BD組的2倍?；谖覀兊挠^察結(jié)果,可能主要是因?yàn)橹萌氲奶坠苌疃葲Q定了監(jiān)測效果的穩(wěn)定性。由于DV導(dǎo)管的價格是BD針的10倍多,可以考慮其他價格便宜的穿刺針能替代DV導(dǎo)管。臨床上也有較長的套管針,但外徑也相應(yīng)地增寬。如果不增加外徑寬度,穿刺時由于回血時間延長,必然增加穿透肱動脈的概率;而如果套管針外徑過寬,可能會帶來較多的并發(fā)癥。所以,DV導(dǎo)管也許不是那么輕易地就能被其他類型的穿刺針?biāo)?當(dāng)然這也需要其他大規(guī)模的臨床對照研究來證實(shí)。

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