胡 強,賈春伶,高國棟,王仕剛,姜福清,蘭寶玲,龍 村

(1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院阜外心血管病醫(yī)院,北京,100037;2.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院,北京,100038)

危重病患者常發(fā)生血糖升高,并與不良預后相關[1-2]。麻醉、手術及體外循環(huán)(CPB)導致的胰島素抵抗、炎性因子分泌、外源性葡萄糖攝入等因素都是高血糖發(fā)生的原因[3]。本研究旨在探討CPB中使用七氟烷麻醉對老年患者血糖的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

隨機選取2010年10月—2011年10月期間CPB下行心臟雙瓣或冠狀動脈搭橋手術的患者100例,所有入選患者CPB時間均>60 min。將上述患者隨機分為七氟烷組(觀察組)和靜脈麻醉組(對照組),每組50例:觀察組男28例,女22例;對照組男 31例,女19例。2組患者年齡、身高、體質量、CPB時間、主動脈阻斷時間均無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較()

表1 2組患者一般資料比較()

項目 對照組(n=50) 觀察組(n=50)年齡/歲 66.42±3.74 66.02± 4.00身高/cm 166.54±7.34 166.12± 7.12體質量/kg 64.90±9.33 65.64± 9.74 CPB時間/min 103.86±30.62 109.02±34.77主動脈阻斷時間/min76.26±23.54 75.50±26.76

入選患者均使用JostraCPB機、七氟烷專用揮發(fā)罐、Stockert變溫水箱、Jostra氧合器、天津產(chǎn)CPB管道、寧波動脈微栓濾器、Medtronic靜脈氧飽和度監(jiān)測儀、氧合血停跳液灌注系統(tǒng)。所有患者均在全麻、低溫、CPB下完成手術?；A麻醉均采用氯胺酮1～2 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg肌注。麻醉誘導采用芬太尼 5～10 μg/kg、維庫溴胺0.08～0.1 mg/kg、咪唑安定 0.2 mg/kg靜脈注射。七氟烷組所有患者CPB開始時即持續(xù)吹入七氟烷(裝置見圖1),吸入濃度為2%～4%,如血壓較低使用去甲腎上腺素維持在50 mmHg,至停機時不再給予靜脈麻醉藥。對照組轉流期間靜脈追加芬太尼、維庫溴胺、咪唑安定,CPB期間不予吸入麻醉。CPB前后輔助通氣采用經(jīng)鼻氣管插管,呼吸次數(shù)10～14次/min、潮氣量10 mL/kg。分別于CPB開始時(T1)、阻升主(T2)、復溫(T3)、停機(T4)及手術后第 24小時(T5),抽取血樣,使用美國NOVA Biomedical血氣分析儀檢測血糖。

圖1 七氟烷在CPB應用裝置圖

2 結 果

2組間比較,各時間點血糖濃度均無顯著性差異(P>0.05);2組內各時點比較,T3、T4這2個時間點血糖濃度無顯著性差異(P>0.05),其余各時間點比較,血糖濃度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(圖2)。

圖2 2組患者不同時期血糖濃度變化比較

3 討 論

在心血管手術圍術期,患者發(fā)生高血糖現(xiàn)象很常見[4]。尤其是CPB期間,血糖水平經(jīng)常超過15 mmol/L,特別是糖尿病患者,血糖水平更易升高。以往認為危重患者血糖不超過12.2 mmol/L就無需處理,中度升高的血糖對不依賴胰島素攝取葡萄糖的組織如腦組織有利[5]。隨后的研究[6-7]表明,不論原發(fā)疾病如何,不論成人或兒童,即使輕的血糖升高也是增加死亡率和并發(fā)癥的危險因素。有文獻[8]建議,對于成人心臟手術患者,應利用胰島素將圍術期血糖控制在10 mmol/L以下。對于糖尿病及非糖尿病患者CPB期間,高血糖是死亡率及不良事件的獨立危險因素[9]。冠狀動脈旁路移植術后,患者血糖>11.1 mmol/L時死亡率及并發(fā)癥都會增加。

七氟烷為一種較新的吸入麻醉藥。近年來,隨著快通道麻醉的迅速發(fā)展,以及對吸入麻醉藥在臟器保護方面的認識,加上我們前期已證實七氟烷在CPB中使用不會造成手術室中的空氣污染[10],這些因素都促進了七氟烷在CPB中的應用。吸入性麻醉藥能抑制胰島素分泌,增加肝糖輸出。普通全身麻醉中,使用吸入麻醉藥多在一個封閉的循環(huán)中,而CPB使用七氟烷是一個開放的系統(tǒng),其用量比普通全身麻醉大。

麻醉藥對于人體麻醉效果的評價中一個很重要的指標就是術中血壓。本研究通過橈動脈監(jiān)測評價動脈壓,2組患者術中的血壓均平穩(wěn)維持于60～80 mmHg,認為麻醉效果確實,2組患者可達到相近的麻醉效果,可有效抑制機體應激反應的發(fā)生。

CPB心臟手術中的創(chuàng)傷引起明顯的機體應激反應,術中的阻斷時間、液體灌注等可引起血糖濃度的變化。本研究中2組患者的CPB時間、阻斷時間無明顯差異,預充液均為乳酸林格液及萬汶,術中未加入含糖液體。結果顯示,2組內各時點的血糖濃度無明顯差異,并且變化趨勢相近,均隨著CPB時間的延長而升高[11]。CPB開始前至阻斷升主動脈這段時期,麻醉、手術及CPB等刺激引起應激反應,此時體內內分泌變化稍慢,故血糖變化不大。阻斷升主動脈至復溫這段時期,麻醉藥物抑制與手術刺激已達到平衡狀態(tài),手術刺激引起的應激反應達到最強或者說經(jīng)過了最強的時刻,內分泌代謝劇烈變化,血糖升高明顯表現(xiàn)出來。復溫至停機這段時間,麻醉藥物抑制與手術刺激的平衡狀態(tài)持續(xù),應激反應已減退,血糖雖有升高,但幅度明顯減小。手術后24 h后,麻醉藥物大多已代謝,手術、CPB等刺激因素已經(jīng)消失,應激反應繼續(xù)減退,血糖值已然下降。我們認為,麻醉藥物對糖代謝的影響可能表現(xiàn)為雙向性:麻醉用藥抑制機體神經(jīng)-內分泌系統(tǒng),使血糖降低的同時,藥物本身又會引起血糖升高(總體效應為糖代謝受抑制、血糖降低)麻醉及手術刺激引起的應激反應存在于整個圍手術期,麻醉藥物對血糖代謝的抑制也存在于整個麻醉手術進程中。

本研究結果證明,CPB中使用七氟烷靜脈全身麻醉相比,各時點血糖不會有明顯增加,這與以前認為七氟烷引起血糖增高的研究[12]結論不相符。一方面是由于CPB使用七氟烷的系統(tǒng)為一開放系統(tǒng),并且七氟烷在體內的代謝率為3%,大部分不經(jīng)身體代謝,以原型從肺膜排出,因此實際作用于人體的藥量遠小于實際的藥物消耗量;另一方面,心血管手術中,影響血糖變化的因素非常多,造成患者圍術期發(fā)生高血糖的原因,目前認為主要由手術創(chuàng)傷以及CPB的肝素化、低體溫、復溫等過程引致。這些因素使心血管手術患者體內的胰島素分泌不足、刺激內源性血糖生成、減少組織對血糖的攝取、加強腎臟對原尿中濾過的葡萄糖的重吸收,以及降低外源性胰島素的活性。外科創(chuàng)傷、CPB本身巨大的異物刺激,以及溫度的變化等對血糖的影響都大于麻醉藥對血糖的影響。所以導致了術中2種麻醉方法對血糖的影響并不明顯。

綜上所述,CPB中使用七氟烷與靜脈麻醉對血糖的影響無顯著性差異,在手術過程中,血糖都隨著CPB時間的延長而增加。

[1]Grocott H P.Glucose and outcome after cardiac surgery:what are the issues[J].J Extra Corpor TechnoL,2006,38(1):65.

[2]Quinn D W,Pagano D,Bonser R S.Glucose and insulin influences on heart and brain in cardiac surgery[J].Seminarsin cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2005,9(1):173.

[3]Rassias A J.Intraoperative management of hyperglycemia in the cardiac surgical patient[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2006,18(4):330.

[4]Carvalho G,Moore A,Qizilbash B,et al.Maintenance of normoglycemia during cardiac surgery[J].Anesth Analg,2004,99(2):319.

[5]Boord J B,Graber A L,Christman J W,et al.Practical management of diabetes in critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,164(10 Pt 1):1763.

[6]Gale S C,Sicoutris C,Reilly P M,et al.Poor glycemic control is associated with increased mortality in critically ill trauma patients[J].Am Surg,2007,73(5):454.

[7]Hirshberg E,Larsen G,Van Duker H.Alterations in glucose homeostasis in the pediatric intensive care unit:Hyperglycemia and glucose variability are associated with increased mortality and morbidity[J].Pediatr Crit Care Med,2008,9(4):361.

[8]Lazar H L,M cDonnell M,Chipkin S R,et al.The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series:Blood glucose management during adult cardiac surgery[J].Ann T horac Surg,2009,87(2):663.

[9]Doenst T,Wijeysundera D,Karkouti K,et al.Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(4):1144.

[10]胡強,馬劍,姜福清,等.七氟烷用于體外循環(huán)對手術室環(huán)境污染的研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(11):11.

[11]程大新,沈七襄,陳利民,等.長時間體外循環(huán)轉流對代謝的影響及處理[J].中國體外循環(huán)雜志,2005,3(1):44.

[12]唐繼敏,陳萍,蔣夏,等.顱腦手術病人吸入異氟醚或全憑丙泊酚麻醉對腦內血糖及乳酸濃度的影響[J].臨床麻醉學雜志,2002,18(2):74.