袁從虎,陳佩軍,錢 靜,于廣東

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院麻醉科,江蘇鹽城,224001)

體外循環(huán)下瓣膜置換手術是治療重癥瓣膜病的有效途徑[1]。本院將改良超濾應用于部分重癥瓣膜置換術患者,探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

2008年1月—2011年12月共開展重癥瓣膜置換手術84例(術前合并有慢性肺病,冠心病,糖尿病及嚴重肝腎疾病者不在研究之列),疾病的診斷參照朱家麟的重癥心臟瓣膜病標準進行診斷[2],隨機分為常規(guī)超濾組(CUF組)43例和改良超濾組(MUF組)41例,2組間年齡、性別、體質量、術式、術前心功能、主動脈阻斷時間和總轉流時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料各指標、手術情況比較(,例)

表1 2組患者一般資料各指標、手術情況比較(,例)

一般資料 CUF組(n=43)M UF組(n=41)年齡/歲 50.72±12.67 51.49±11.56性別 男 24 23女19 18體質量/kg 50.94±15.53 51.46±15.02心功能分級 Ⅲ級 33 32Ⅳ級 10 9主動脈阻斷時間/min 76.53±22.34 73.56±24.10體外循環(huán)時間/min 130.49±28.22 127.78±30.80

入室后常規(guī)監(jiān)測ECG和血氧飽和度(SpO2),局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測血壓,采用咪達唑侖0.05～0.15mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg 、丙泊酚 1～ 2 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg麻醉誘導,氣管插管后接呼吸機行間歇正壓通氣,并行右頸內靜脈穿刺放置中心靜脈導管及Swan-ganz漂浮導管。術中維持呼氣末CO2濃度在35～44 mmHg,誘導期血液動力學的穩(wěn)定性以平均動脈壓(MAP)下降不超過誘導前值的20%為標準。麻醉維持以芬太尼20～30 μg/kg,丙泊酚3～5 mg/(kg·h),維庫溴銨0.1 mg/(kg·h)及異氟醚0.5～3%吸入。CPB預充液復方林格氏液和羥乙基淀粉,晶膠比例為1∶1,淺低溫CPB(32～35℃),采用4∶1含血冷停搏液,每30 min復灌1次。CPB采用STOCKERT-C型人工心肺機(STOCKERT公司,德國)和SX18膜式氧合器(Terumo公司,日本)。

超濾采用MinntechHPH400型超濾器(Minntech公司,美國),連接方式如圖1所示。CUF組于CPB開始30 min,血流動力學平穩(wěn)后開始超濾,根據(jù)靜脈回流室平面情況和紅細胞壓積決定超濾時間。MUF組CPB結束循環(huán)基本穩(wěn)定后開始改良超濾?？刂屏髁吭?00 mL/min,超濾時間15～20 min。超濾的同時,儲血器內殘留機血在主泵控制下補充機體容量,維持血流動力學穩(wěn)定,在儲血器內加入適量林格液將所有機血全部還回體內,并使整個管路不被排空,保持CPB處于備用狀態(tài)。

圖1 常規(guī)超濾(A)與改良超濾(B)示意圖

分別在CPB前(T1)、MUF結束后(T2)、CPB第2小時(T3)、CPB第8小時(T4)、ECC第24小時(T5)采集動脈血樣監(jiān)測電解質和血氣,并記錄T1、T2、T5時間點的心排量(CO)、心排指數(shù)(CI)、左室每搏做功指數(shù)(LVSWI)及平均動脈壓(MAP)。計算T3～T5時的氧合指數(shù)并記錄相應時間點的氣道壓。記錄術中尿量、術后24 h尿量和胸腔引流量、呼吸機支持時間、ICU停留時間。

2 結 果

2.1 2組圍術期血流動力學指標比較

2組病例均無手術死亡及與麻醉、體外循環(huán)、超濾有關的并發(fā)癥。2組患者超濾后 CO、CI、LVSWI均顯著提高(P<0.05);與CUF組比較,MUF組改善更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期血流動力學指標比較()

表2 2組患者圍術期血流動力學指標比較()

與 T1比較,＊P<0.05;CUF組比較,#P<0.05。

指標T1 CUF組(n=43)MUF組(n=41)T2 CUF組(n=43)MUF組(n=41)T5 CUF組(n=43)MUF組(n=41)CO/L·min-1 3.1±0.2 3.2±0.4 4.1±0.6＊ 4.8±0.5＊# 4.7±1.0＊ 5.1± 0.9＊#CI/L·(min·m2)-1 2.1±0.3 2.1±0.4 2.6±0.4＊ 2.8±0.6＊# 3.1±0.5＊ 3.8± 0.6＊#LVSWI/gm-m/(m2·b) 21.2±4.6 20.6±6.4 27.3±5.9＊ 32.2±9.8＊# 33.8±8.6＊ 41.0±10.5＊#MAP/kPa 11.6±1.9 12.4±2.2 9.8±2.7 10.6±3.5 12.4±2.3 13.8± 2.6

2.2 患者氧合指數(shù)和平均氣道壓比較

在T4、T5(術后8～24 h)MUF組氧合指數(shù)好于CUF組(P<0.05),氣道壓2組間差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者氧合指數(shù)和平均氣道壓比較(,mmHg)

表3 2組患者氧合指數(shù)和平均氣道壓比較(,mmHg)

與CUF組比較,＊P<0.05。

時間氧合指數(shù)CUF組(n=43) MUF組(n=41)平均氣道壓CUF組(n=43) M UF組(n=41)T3 316.54±108.18 322.48±112.26 13.78±2.84 12.34±2.16 T4 336.82±106.56 368.16± 98.24＊ 13.45±2.54 13.26±1.86 T5 360.78±102.62 384.64±102.42＊ 14.24±2.26 13.72±2.64

2.3 患者圍術期常規(guī)指標比較

MUF組術后24 h尿量、胸腔引流量、呼吸機支持時少于CUF組(P<0.05),ICU停留時間比較2組無統(tǒng)計學差異。見表4。

表4 2組患者圍術期常規(guī)指標比較()

表4 2組患者圍術期常規(guī)指標比較()

與CUF組比較,＊P<0.05。

指標 CUF組(n=43)M UF組(n=41)術中尿量/mL 462.0±156.0 486.4±138.224 h尿量/mL 1856.0±402.0 1512.0±268.4＊24 h引流量/mL 518.0±126.1 345.0±132.4＊呼吸輔助時間/h 26.6± 7.8 18.2± 6.9＊ICU停留時間/h 56.4±13.2 48.6± 16.4

3 討 論

1991年,Naik等[3]創(chuàng)立了改良超濾法,應用于嬰幼兒中濾除體內多余水分,提高紅細胞壓積,減輕預充帶來的過度血液稀釋。最近的研究[4]結果顯示,在嬰幼兒中改良超濾還可減輕組織水腫,改善術后的心肺功能。

重癥瓣膜病變的患者由于術前水鈉潴留,術中血液稀釋、預充液的灌注引起細胞外液與總水量增加,術后體液潴留更為明顯,加重了心臟負荷,組織間質水腫嚴重影響了患者心肺功能,在術后早期階段往往發(fā)生心功能不全、呼吸功能不全[5]。超濾可以快速有效的濾除體內多余的水分,提高紅細胞壓積和血漿膠體滲透壓,減輕機體組織的水腫,特別是心肌組織和肺組織的水腫,改善術后心肌和肺的順應性,增強術后心肌收縮力,改善并提高心臟指數(shù)和肺的氧合能力[6]。本研究也顯示MUF組氧合指數(shù)和呼吸機輔助時間明顯優(yōu)于單純常規(guī)超濾。2組患者在超濾后CO、CI、LVSWI均比體外循環(huán)前有顯著改善。與CUF組相比,MUF組改善更為明顯,可能是改良超濾以其更加合理的超濾方式明顯改善患者的血流動力學及高效濾除水分有關[7-8]。

研究還顯示MUF組術后24 h尿量,胸腔引流量明顯低于CUF組,主要是改良超濾比常規(guī)超濾相比,能最大限度地濾除體內多余水分,減輕術后腎臟的負擔,并能將機血充分的還入體內,迅速提高紅細胞壓積,提高凝血因子的濃度,改善凝血機制,減少術后滲血,術后患者血流動力學更加穩(wěn)定。

總之,同單純常規(guī)超濾相比,聯(lián)合常規(guī)超濾和改良超濾在不增加額外費用的情況下,可最大程度改善成人重癥瓣膜置換術后的心肺功能,使患者術后過程更加平穩(wěn)。

[1]Raja S G,Yousufuddin S,Rasool F,et al.Impact of modified ultrafiltration on morbidity after pediatric cardiac surgery[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2006,14(4):341.

[2]張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:269.

[3]Naik S K,Knight A,Elliott M J.A prospective randomized study of a modified technique of ultrafiltration during pediatric open-heart surgery[J].Circulation,1991,84(SupplⅢ):422.

[4]Gaynor J W.T he effect of modified ultrafiltration on the postoperative course in patients with congenital heart disease[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu,2003,6:128.

[5]Albers E L,Bichell D P,McLaughlin B.New approaches to neuroprotection in infant heart surgery[J].Pediatr Res,2010,68(1):1.

[6]宿華偉,王連才,王軍.改良超濾對瓣膜置換圍術期心肺功能的影響[J].中國體外循環(huán)雜志,2006,4(2):75.

[7]劉晉萍,龍村,馮正義,等.兩種超濾技術對嬰幼兒心臟手術后肺功能影響的對比研究[J].中國醫(yī)學科學院學報,2002,24(4):364.

[8]朱德明,王偉,于文祥,等.不同超濾法在小兒體外循環(huán)中的應用比較[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(3):137.