金震東 王東 王雷 潘鵬 宋云峰 李兆申

·論著·

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下射頻消融治療三例晚期胰腺癌的臨床分析

金震東 王東 王雷 潘鵬 宋云峰 李兆申

目的初步探討內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下射頻消融(EUS-RFA)的可行性、安全性和短期療效。方法對3例晚期、無手術(shù)指征的胰腺癌患者進(jìn)行EUS-RFA治療。在EUS引導(dǎo)下以22G穿刺針穿刺入胰腺癌病灶，1Fr的射頻消融針通過穿刺針腔進(jìn)入病灶，采用單極模式，以功率10 W消融2 min，之后再以15 W消融2 min。與前一針道相隔約1～1.5 cm選擇另一針道，再次進(jìn)針，重復(fù)消融。結(jié)果3例患者的平均年齡為63歲。2例為胰尾癌，1例為胰體癌，腫瘤平均直徑為3.6 cm。術(shù)前行EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢均見到癌細(xì)胞。1例患者間隔2周分別行3次EUS-RFA，2例患者行1次EUS-RFA，平均每個(gè)病灶行EUS-RFA 3.67次。術(shù)后2周復(fù)查EUS，3例病灶直徑平均縮小13.9%，病灶內(nèi)均出現(xiàn)大小不等的空泡變性。術(shù)后血清CA19-9濃度平均下降46.5%，腹痛未見明顯加重。治療后48 h內(nèi)均未出現(xiàn)出血、胰腺炎、穿孔等短期并發(fā)癥。平均隨訪49 d，未見其他并發(fā)癥。結(jié)論EUS-RFA可使胰腺癌病灶直徑縮小，可降低血清CA 19-9濃度，方便可行，安全性良好。

胰腺腫瘤； 內(nèi)窺鏡超聲檢查； 消融術(shù)，射頻； 治療

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是一種以熱凝固及蛋白變性為基礎(chǔ)使腫瘤壞死的新治療方法。自上世紀(jì)90年代起用于肝癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、腎上腺癌、胰腺癌等腫瘤的治療[1-8]。但RFA都是在術(shù)中或CT、體表B超引導(dǎo)下進(jìn)行的，應(yīng)用受到限制。隨著EMcision Habib EUS-RFA針(Emcision Ltd, London)的研發(fā)，使內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下RFA(EUS-RFA)成為可能。我院2012年8月始對3例晚期胰腺癌患者進(jìn)行EUS-RFA，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

病例1，女，55歲，因左上腹疼痛1年入院，CT診斷胰腺體部癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。病例2，女，69歲，因反復(fù)上腹痛半月入院，CT診斷胰腺體尾部癌。病例3，男，61歲，因上腹痛1月入院，CT診斷胰腺體尾部癌伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3例患者均無手術(shù)指征。術(shù)前1周行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)，細(xì)胞學(xué)檢查均找到癌細(xì)胞而行EUS-RAF。

二、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下射頻消融

1．器械：ERBE-200S型高頻電發(fā)生器，Emcision Habib EUS-RFA針(RFA針)，Aloka@10超聲內(nèi)鏡主機(jī)，OLYMPUS線陣超聲內(nèi)鏡，COOK 22G EUS專用穿刺針。RFA針直徑為1 Fr，長1800 mm，前端加熱區(qū)長20 mm，通過22 G EUS穿刺針管腔進(jìn)入病灶。采用專用連接線將RFA針與高頻電發(fā)生器連接?；颊咄炔抠N中性電極板。

2．操作過程：患者接受靜脈丙泊酚麻醉。常規(guī)插入超聲內(nèi)鏡掃查胰腺病灶。開啟多普勒避開血管，選擇合適的穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)并測量EUS-RFA路徑。以22G穿刺針穿刺入低回聲病灶，拔出針芯并插入1 Fr的RFA針。當(dāng)RFA針前端到達(dá)22 G穿刺針針尖部位時(shí)，保持RFA針在病灶內(nèi)不移動，同時(shí)回撤22 G穿刺針約2 cm，使RFA針前端2 cm長的加熱區(qū)與病灶直接接觸。設(shè)置ERBE-200S型高頻電發(fā)生器的模式為單極模式，功率10 W，效果4，消融2 min，再功率15 W，效果4，消融2 min。超聲下見沿RFA針道胰腺低回聲病灶逐漸變?yōu)楦呋芈晭?圖1a)。RFA結(jié)束后等待冷卻1 min，將RFA針退至22 G穿刺針內(nèi)，共同退針。與前一針道相隔約1～1.5 cm處選擇第二針道，再次進(jìn)針，重復(fù)RFA。根據(jù)病灶大小采用多針道EUS-RFA。術(shù)后予EUS-FNA常規(guī)治療與護(hù)理，觀察腹痛、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，EUS復(fù)查，觀察病灶大小及超聲影像，1周后復(fù)查CA19-9。

結(jié) 果

病例1間隔約2周分別行3次EUS-RFA，第一次穿刺3條針道消融，術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯腹痛加重、發(fā)熱等不適。第二次EUS顯示上次的RFA針道呈條索狀高回聲，再行3條針道RFA。第三次EUS顯示病灶直徑縮小20%，從術(shù)前的3.5 cm縮小到2.8 cm，灶內(nèi)散在條索狀高回聲，有壞死空泡征象(圖1b)，再行2條針道RFA?；颊吒雇礋o加重，體重?zé)o明顯減輕。血清CA19-9濃度從術(shù)前的>1200 U/L降低到462 U/L。術(shù)后隨訪86 d，生活質(zhì)量良好。

圖1 EUS-RFA(a)及2周后(b)的超聲影像

病例2行1次EUS-RFA，穿刺4條針道消融。2周后EUS見病灶直徑縮小6.3%，從術(shù)前的3.2 cm縮小到3.0 cm，血清CA19-9從術(shù)前的635 U/L降低至501 U/L。術(shù)后隨訪41 d，無并發(fā)癥發(fā)生。

病例3行1次EUS-RFA，穿刺4條針道消融。2周后EUS復(fù)查見病灶直徑縮小15.6%，從術(shù)前的4.5 cm縮小到3.8 cm，血清CA19-9從術(shù)前的874 U/L降低至376 U/L。術(shù)后隨訪20 d，無任何并發(fā)癥。

3例患者RFA結(jié)束后均未見胃壁針道針穿刺點(diǎn)有燒灼痕跡，2周后顯示愈合良好(圖2)。

討 論

RFA的基本設(shè)備由射頻發(fā)生器、治療電極和中性電極板組成。將射頻電極插入腫瘤組織后通電，通過射頻電流方向的改變引起局部組織中離子、蛋白質(zhì)、水分子等極性分子震蕩、摩擦產(chǎn)熱，使局部溫度達(dá)80～100℃而達(dá)到滅活腫瘤細(xì)胞的目的[6]。

圖2 EUS-RFA時(shí)(a)及術(shù)后2周(b)胃壁穿刺點(diǎn)

由于胰腺與周圍的膽管、腸道及大血管關(guān)系復(fù)雜，體表B超及CT引導(dǎo)下RFA容易引起穿刺損傷。近年來以EUS-FNA為基礎(chǔ)的晚期胰腺癌治療措施取得了一定的效果。故本研究首次開展了在EUS引導(dǎo)下將RFA針直接插入病灶組織中治療晚期胰腺癌。通過3例的操作經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為EUS-RFA有以下優(yōu)勢：(1)EUS頻率高，緊貼胰腺掃查，無腸氣干擾，可以清楚地顯示胰腺病灶，尤其是小病灶。同時(shí)有多普勒實(shí)時(shí)顯示血管，避免RAF損傷針道周圍血管。(2)EUS引導(dǎo)下的針道設(shè)計(jì)更加安全、合理，創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。(3)除RAF針之外無其他耗材，費(fèi)用大大降低。

胰腺RFA常見的并發(fā)癥有發(fā)熱、胰漏、胰腺炎、應(yīng)激性潰瘍消化道出血、腹腔內(nèi)出血等[7-9]，并發(fā)癥多因病灶顯示不清、針道設(shè)計(jì)不合理、不能實(shí)時(shí)監(jiān)控RAF的過程過度燒灼造成的。EUS-RFA可以實(shí)時(shí)、清楚地顯示病灶及周圍結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)監(jiān)控RAF的全過程，因此本組3例均未出現(xiàn)RFA相關(guān)的并發(fā)癥。

在操作時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)：(1)主機(jī)設(shè)置：Habib EUS-RFA針可以配備專用RITA 1500X射頻發(fā)生器，也可以使用ERBE-200S型及更高型號的高頻電發(fā)生器。高頻電發(fā)生器設(shè)置參數(shù)為單極，功率10～15 W。(2)踏板：藍(lán)色踏板為電凝模式，主機(jī)自動設(shè)置每次消融時(shí)間為40 s，需踩踏板3次，總消融時(shí)間為2 min。(3)針道設(shè)計(jì)：RFA針直徑為1 Fr，理論損毀直徑為1～1.5 cm，因此原則上相鄰針道應(yīng)有少許疊加，同時(shí)避免損傷病灶周圍組織。(4)針的長度：由于Habib EUS-RFA針身沒有長度標(biāo)示，判定EUS-RFA針是否到達(dá)FNA穿刺針前端有一定的難度?？梢栽谛g(shù)前體外先將RFA針插至EUS-FNA穿刺針末端，在RFA針身標(biāo)記實(shí)際長度，術(shù)中參考設(shè)置的標(biāo)示和術(shù)中的超聲影像來判定RFA針是否到位，當(dāng)RFA針到達(dá)FNA針末端時(shí)可以看到液體流動的回聲，同時(shí)插入RFA針的阻力增大，則確定射頻消融針前端到達(dá)EUS-FNA穿刺針末端針尖部位。

RFA針到達(dá)EUS-FNA穿刺針尖后，保持RFA針在病灶內(nèi)不移動，回撤EUS-FNA穿刺針約2 cm，使RFA針加熱區(qū)與病灶直接接觸，防止射頻電流短路，再進(jìn)行燒灼。(5)RAF針的冷卻：消融結(jié)束時(shí)需冷卻1 min，目的是防止射頻消融針熱效應(yīng)損傷周圍組織，防止與胰腺病灶粘連。RAF針退入FNA穿刺針內(nèi)后再共同退出病灶。

射頻消融治療晚期胰腺癌時(shí)，仍存在一系列不足：(1)胰腺解剖復(fù)雜，腫瘤生長不規(guī)則，包繞侵犯鄰近血管、膽管，為避免鄰近臟器的損傷很難達(dá)到腫瘤的完全毀損，仍需結(jié)合其他措施進(jìn)一步的治療；(2)Habib EUS-RFA針只有1 Fr，損毀病灶功率仍顯不足，RFA針身沒有標(biāo)示，進(jìn)針深度較難判斷； (3)相關(guān)針道設(shè)計(jì)、功率設(shè)置、損毀時(shí)間等參數(shù)設(shè)置經(jīng)驗(yàn)不足；(4)缺乏大宗病例隨機(jī)對照研究的支持，尤其是改善患者的遠(yuǎn)期生存率方面尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。為使這種新的有潛力的治療方法在臨床上廣泛應(yīng)用，需要進(jìn)行更多的相關(guān)研究以證實(shí)其可行性、安全性及遠(yuǎn)期效果。

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Endoscopicultrasoundguidedradiofrequencyablationforthetreatmentofadvancedpancreaticcancer

JINZhen-dong,WANGDong,WANGLei,PANPeng,SONGYun-feng,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email：zhsli@81890.net

ObjectiveTo investigate the feasibility, safety, and short term efficacy of endoscopic ultrasound guided radiofrequency ablation (EUS-RFA).MethodsThree patients with advanced, inoperable pancreatic carcinoma underwent EUS-RFA. Under the guidance of EUS, a 22 gauge fine needle was punctured into the pancreatic carcinoma, and 1 Fr radiofrequency (RF) catheter was placed into the cancer through this 22 gauge needle. RFA was applied at 10 watts for 2 minutes, and then 15 watts for another 2 minutes. The second needle's tract was selected and punctured about 1～1.5 cm apart from the first needle tract, and the ablation was repeated.ResultsThe average age of these 3 patients was 63 years old. Two patients were diagnosed to have pancreatic tail cancer and one was pancreatic body cancer, and the mean diameter of the tumor was 3.6 cm. Pre-operative EUS-FNA confirmed the presence of malignant cells. EUS-RFA was performed three times at an interval of 2 weeks in the first patient and one time in the last two patients. The average session of EUS-RFA of each lesion was 3.67 times. After 2 weeks, EUS showed that the diameter of the lesions was reduced by 13.9% on average. There were vacuolar degenerations of variable sizes in those lesions. The serum level of CA19-9 was averagely decreased by 46.5%. Abdominal pain was not obviously aggravated. There were no episodes of pancreatitis, perforation or bleeding within 48 hours after the procedure. The mean follow-up time was 49 days, and no complications occurred.ConclusionsEUS-RFA can reduce the diameter of pancreatic carcinoma and decrease the serum level of CA19-9, and it is feasible and safe.

Pancreatic neoplasms; Endoscopic ultrasonography; Ablation, radiofrequency; Treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.006

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

共同第一作者：王東

李兆申，Email：zhsli81890.net

2012-09-18)

(本文編輯：呂芳萍)