薛佳 張偉 李曼 曹娟

·論著·

內(nèi)鏡聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年急性膽源性胰腺炎的療效分析

薛佳 張偉 李曼 曹娟

目的探討內(nèi)鏡聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)治療老年急性膽源性胰腺炎(ABP)的療效及對(duì)預(yù)后的影響。方法84例ABP患者按照治療方式的不同分為聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)和常規(guī)治療組(常規(guī)組)，每組42例。常規(guī)組采用常規(guī)綜合治療，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)取石、鼻膽管引流術(shù)(ENBD)以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)治療。比較兩組患者的臨床癥狀、血清炎癥因子及生化指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。結(jié)果治療前后兩組患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、TNF-α、IL-2、血淀粉酶、血糖、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)均較治療前顯著下降(P值均<0.05)，且聯(lián)合組治療后血清CRP、TNF-α、IL-2、血淀粉酶、AST及白蛋白(ALB)下降較常規(guī)組更顯著(P值均<0.05)。聯(lián)合組腹痛緩解時(shí)間、體溫降至正常時(shí)間、住院天數(shù)分別為(4.6±1.3)、(3.7±1.3)、(13.5±2.7)d，較常規(guī)組的(6.1±1.3)、(5.5±2.1)、(18.1±3.8)d明顯縮短(P值均<0.05)。聯(lián)合組治療后APACHEⅡ評(píng)分為(7.1±1.8)分，較常規(guī)組的(9.2±2.6)分下降更顯著(t=3.41，P<0.05)。聯(lián)合組急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、胰周感染及腹腔大出血的發(fā)生率分別為7.1%、4.8%、4.8%、4.8%，均顯著低于常規(guī)組的23.8%、19.1%、21.4%、19.1%(P值均<0.05)。聯(lián)合組的病死率低于常規(guī)組(4.8%比16.7%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論內(nèi)鏡聯(lián)合EN治療老年ABP患者安全有效，可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率。

急性膽源性胰腺炎； 老年人； 括約肌切開(kāi)術(shù)，內(nèi)窺鏡； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 預(yù)后

在我國(guó)膽源性疾病是急性胰腺炎(AP)的重要病因之一，約占所有AP的30%～50%[1]。急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)患者的機(jī)體普遍存在高代謝反應(yīng)，常伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[2]。傳統(tǒng)治療ABP方法是采用內(nèi)科綜合治療及外科手術(shù)治療，但由于外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等局限性，老年患者常因合并其他內(nèi)科疾病而無(wú)法耐受。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下治療ABP成為可能[3]。本研究采用內(nèi)鏡聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)治療老年ABP患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選擇2008年1月至2012年6月我院收治的年齡≥60歲的ABP患者84例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)B超、CT或MRCP檢查明確病因，均顯示膽囊、膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張。其中男性51例，女性33例；年齡60～75歲，平均(68±6)歲。既往有膽道疾病史34例，膽道或胰腺手術(shù)史11例；合并慢性支氣管炎、肺氣腫21例次，高血壓病25例次，糖尿病12例次，冠心病10例次。按照治療方式的不同將84例患者分為聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)和常規(guī)治療組(常規(guī)組)，每組42例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等無(wú)顯著差異，具有可比性。

二、治療方法

所有患者入院后均給予常規(guī)非手術(shù)治療，主要包括補(bǔ)液、胃腸減壓、抗生素、生長(zhǎng)抑素、抑酸及糾正電解質(zhì)紊亂等。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡聯(lián)合EN治療。首先常規(guī)行ERCP，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)、有無(wú)膽管結(jié)石及結(jié)石的數(shù)量、大小及位置，之后行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)。對(duì)膽總管結(jié)石較小者，采用Oddi括約肌切開(kāi)直接取石，結(jié)石較大而取石困難時(shí)，先以機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石后再分次取出。取石成功后，再行ERCP確保取凈結(jié)石和膽總管通暢，并根據(jù)患者黃疸情況放置鼻膽引流管(ENBD)。術(shù)后常規(guī)予以禁食、抗生素、抑酸及抑酶治療。在內(nèi)鏡監(jiān)視下，置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予EN支持。先注入少量50 g/L葡萄糖生理鹽水，再逐步增加速度和總量，過(guò)渡到氨基酸、水解蛋白制劑及整蛋白制劑。EN過(guò)程中適當(dāng)給予胃腸動(dòng)力藥莫沙比利5 mg，3次/d。

三、觀察指標(biāo)

1．炎癥因子及生化指標(biāo)檢測(cè)：抽血檢測(cè)患者治療前后的C反應(yīng)蛋白(CRP)、TNF-α、IL-2等炎癥因子及血淀粉酶、血糖、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)等生化指標(biāo)。

2．記錄患者腹痛緩解時(shí)間、體溫降至正常時(shí)間、住院天數(shù)及治療前后APACHEⅡ評(píng)分。

3．觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療前后炎癥因子、生化指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分的變化

聯(lián)合組與常規(guī)組患者治療前炎癥因子、生化指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組的CRP、TNF-α、IL-2、血淀粉酶、AST、ALB及APACHEⅡ評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)，而血糖無(wú)明顯變化。兩組治療前后CRP、TNF-α、IL-2、血淀粉酶、血糖、AST及APACHEⅡ評(píng)分的差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)，而血ALB水平無(wú)明顯變化。

表1 兩組治療前后炎癥因子、生化指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分的變化

二、兩組患者腹痛緩解時(shí)間、體溫降至正常時(shí)間及住院天數(shù)

聯(lián)合組腹痛緩解時(shí)間、體溫降至正常時(shí)間及住院天數(shù)分別為(4.6±1.3)、(3.7±1.3)、(13.5±2.7)d；常規(guī)組分別為(6.1±1.3)、(5.5±2.1)、(18.1±3.8)d。聯(lián)合組較常規(guī)組明顯縮短(t值分別為3.94、4.72、6.40,P值均<0.05)。

三、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率

聯(lián)合組急性腎功能衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、胰周感染、腹腔大出血、多器官功能障礙綜合征(MODS)、胰瘺的發(fā)生率分別為7.1%(3/42)、4.8%(2/42)、4.8%(2/42)、4.8%(2/42)、11.9%(5/42)、9.5%(4/42)，常規(guī)組分別為23.8%(10/42)、19.1%(8/42)、21.4%(9/42)、19.1%(8/42)、19.1%(8/42)、7.1%(7/42)。聯(lián)合組的ARF、ARDS、胰周感染、腹腔大出血發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組(t值分別為4.46、4.09、5.13、4.09，P值均<0.05)。聯(lián)合組病死2人，病死率為4.8%，常規(guī)組病死7人，病死率為16.7%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.11，P>0.05)。

討 論

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，使得內(nèi)鏡下EST、內(nèi)鏡下碎石及取出成為可能，并逐漸成為治療ABP的一種有效的手段[5]。同時(shí)，內(nèi)鏡治療后合理應(yīng)用EN有助于改善腸屏障功能，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后[6]。但對(duì)于老年ABP患者，內(nèi)鏡聯(lián)合EN目前仍存在爭(zhēng)議[7]。

本研究采用ERCP+EST+ENBD+EN治療老年ABP患者，膽管取石成功率達(dá)100%。術(shù)后血清CRP、TNF-α、IL-2及淀粉酶、血糖、AST水平均較治療前顯著下降，且較常規(guī)組下降更顯著。此外，與常規(guī)組比較，聯(lián)合組腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，APACHEⅡ評(píng)分降低程度顯著，ARF、ARDS、胰周感染及腹腔大出血的發(fā)生率降低。提示內(nèi)鏡聯(lián)合EN可有效減輕ABP的炎性反應(yīng)，糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)患者的康復(fù)，而且可迅速緩解膽絞痛，防止病情進(jìn)展，避免開(kāi)腹手術(shù)對(duì)老年患者的再次打擊[8]。因此，對(duì)于ABP患者應(yīng)盡早行ENBD或EST以解除膽源性梗阻從而改善癥狀。

[1] 張彥宏，樸熙緒．早期內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的療效．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32：1264-1265．

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[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組．重癥急性胰腺炎診治指南．中華胰腺雜志，2004，4：35-39．

[5] 伏愛(ài)國(guó)，郝波，任清華，等．急性膽源性胰腺炎76例的內(nèi)鏡治療．中華胰腺病雜志，2007，10：53-54．

[6] 崔玉軍．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于重癥急性胰腺炎效果觀察．山東醫(yī)藥，2010，50：83-84．

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[8] 王宏星，李建平，顧元龍．八珍湯加減輔助早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎免疫功能、炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響．中華胰腺病雜志，2012，12：196-197．

Efficacyanalysisoncombinationuseofendoscopyandenteralnutritioninthetreatmentofacutebiliarypancreatitisinelderlypatients

XUEJia,ZHANGWei,LIMan,CAOJuan.

DepartmentofGeriatrics,DrumTowerHospital,NanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

XUEJia,Email:xuejiax@21cn.com

ObjectiveTo investigate the effectiveness of endoscopy and enteral nutrition (EN) in the treatment of acute biliary pancreatitis (ABP) in elderly patients and its impact on prognosis.MethodsEighty-four elderly patients with ABP were randomly divided into two groups, including 42 cases of combination treatment group, 42 cases of routine treatment group. The routine treatment group was managed with normal comprehensive treatment, and in combination treatment group, patients were treated with additional endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic naso-biliary (ENBD) drainage and EN. The clinical symptoms, serum inflammatory cytokines, complications and prognosis were compared.ResultsThe CRP, TNF-α, IL-2, and serum amylase, glucose, AST after treatment were significantly lowered than those before treatment (P<0.05). In addition, the levels of CRP, TNF-α, IL-2, and serum amylase, glucose, AST, ALB in combination treatment group were significantly lower than those in routine treatment group (P<0.05). The time to abdominal pain cessation, time to fever cessation, hospital stay in combination treatment group were (4.6±1.3), (3.7±1.3), (13.5±2.7)d, which were significantly lower than those in routine treatment group [(6.1±1.3), (5.5±2.1), (18.1±3.8)d,P<0.05]. The APACHEⅡ score of combination group after treatment was (7.1±1.8) point, which was significantly lower than that in routine treatment group [(9.2±2.6) point,t=3.41,P<0.05)]. The incidence rates of ARF, ARDS, peri-pancreatic infection and abdominal hemorrhage, in combination group were 7.1%, 4.8%, 4.8%, 4.8%, respectively,which were significantly lower than those in routine treatment group (23.8%, 19.1%, 21.4%, 19.1%,P<0.05).The mortality in combiration group was 4.8%, which was lower than 16.7% in routine treatment group with no statistical significant.ConclusionsIt is a safe and effective to treat elderly ABP patients with endoscopy combined with EN, which can significantly reduce complications and mortality.

Acute biliary pancreatitis; Aged; Sphincterotomy, endoscopic; Enteral nutrition; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.004

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科

薛佳，Email: xuejiax@21cn.com

2012-11-01)

(本文編輯：呂芳萍)