蔣學(xué)友 黃永菊

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由于體內(nèi)外各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起肺循環(huán)障礙的臨床疾病。西方國(guó)家對(duì)PE研究較早，對(duì)PE的醫(yī)療關(guān)注較多，在我國(guó)醫(yī)學(xué)界曾把PE看作少見(jiàn)病，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療界對(duì)PE病例的報(bào)道顯著增多，由于PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病死率高，臨床容易漏診和誤診，因此本文希望通過(guò)對(duì)既往PE病例的臨床特點(diǎn)分析與總結(jié)，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)PE積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)象與方法

近5年診治的23例PE患者，年齡38～82歲，中位年齡69歲，其中男性13例，女性10例，均經(jīng)檢查確診。診斷依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)呼吸病分會(huì)提出的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》［1］。本文希望通過(guò)對(duì)PE患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，找出其發(fā)病特點(diǎn)，所選指標(biāo)均為臨床常用而且易于操作的，包括高危因素、臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觥－二聚體、心電圖、X線胸片、心臟彩超檢查結(jié)果等。

結(jié) 果

1．高危因素:23例PE患者中存在高危因素有21例(91．30%)，其中慢性心肺疾病 15 例(65．21%)，吸煙 12 例(52．17%)，長(zhǎng)期臥床 5 例(21．73%)，下肢深靜脈血栓形成4例(17．39%)，惡性腫瘤3例(13．04%)，手術(shù)后 2 例(8．69%)，結(jié)締組織病 1 例(4．34%)，既往有 PE 病史者1例(4．34%)，部分 PE病者同時(shí)具有多種高危因素。

2．臨床癥狀及體征:見(jiàn)表1。

表1 23例PE患者主要癥狀與體征

3．血?dú)夥治?見(jiàn)表2。

表2 23例PE患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果

4．D－二聚體:D－二聚體陽(yáng)性(＞500μg/L)21例(91．30%)。

5．心電圖:心電圖表現(xiàn)異常的21例(91．30%)，可以表現(xiàn)為一種或多種異常形式，常見(jiàn)異常表現(xiàn)為:ST－T改變14例(60．86%)，竇性心動(dòng)過(guò)速12例(52．17%)，電軸右偏8例(34．78%)，SⅠQⅢTⅢ4例(17．39%)，肺性P 波3例(13．04%)，右束支傳導(dǎo)阻滯5 例(21．73%)，正常心電圖2 例(8．69%)。

6．X線胸片:23例患者X線胸片發(fā)現(xiàn)肺氣腫4例(17．39%)，肺野局部斑片狀陰影4例(17．39%)，肺動(dòng)脈段凸出 3例(13．04%)，胸腔積液 3例(13.04%)，部分患者X線胸片有一種以上異常表現(xiàn)，大致正常13例 (56．52%)。

7．超聲心動(dòng)圖檢查:超聲心動(dòng)圖異常有20例(86．95%)，肺動(dòng)脈壓增高者 19 例(82．60%)，右室擴(kuò)大12例(52．17%)，肺動(dòng)脈增寬6 例(26．08%)，心包積液 3例(13．04%)，右心室血栓 2例(8.69%)。

8．確診檢查結(jié)果:CT肺血管成像(CTPA)12例，肺通氣/灌注核素掃描14例，其中5例既做CTPA又做肺通氣/灌注核素掃描，肺動(dòng)脈造影2例。其中雙肺栓塞16例，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性肺段及肺亞段栓塞，其中2例合并有肺動(dòng)脈干栓塞;右肺栓塞4例，1例為右肺動(dòng)脈干栓塞，3例表現(xiàn)為多發(fā)性肺段栓塞;左肺栓塞3例，為多發(fā)性肺段栓塞。

9．患者預(yù)后:20例治療好轉(zhuǎn)后出院，3例死亡。

討 論

PE是一種常見(jiàn)肺血管疾病，肺血栓栓塞是PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，通常所稱(chēng)的PE即指肺血栓栓塞。研究發(fā)現(xiàn)，PE發(fā)生后，大約65%病人出現(xiàn)栓塞區(qū)域血流完全中斷，PE病死率為7% ～11%，再次發(fā)生的PE病死率大約增加3～4倍，超過(guò)90%的死亡病例發(fā)生于未治療的患者［2］。PE致死率高，未治療的PE病死率高達(dá)25%～30%，在美國(guó)各種疾病死亡數(shù)中PE位列第3位，在我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料，據(jù)估計(jì)PE的絕對(duì)數(shù)遠(yuǎn)高于美國(guó)［3］。有文獻(xiàn)表明PE與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括年齡、靜脈血栓史、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、激素治療及服用避孕藥等，同時(shí)具有多種危險(xiǎn)因素則更是增加PE的危險(xiǎn)性［4］。本組PE患者，21例(91．30%)存在危險(xiǎn)因素，其中最多見(jiàn)為慢性心肺疾病15例(65．21%)，其他危險(xiǎn)因素依次為吸煙、下肢深靜脈血栓形成、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤、手術(shù)后、結(jié)締組織病等，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。

PE臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)癥狀有呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁、咯血、咳嗽等，大約20%患者出現(xiàn)三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)，常見(jiàn)體征有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺、肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂等［5］。本組患者多見(jiàn)癥狀是呼吸困難21例(91．30%)、胸悶16 例(69．56%)心悸 9 例(39．13%)，多見(jiàn)體征是呼吸急促18 例(78．26%)、心動(dòng)過(guò)速 10 例(43．47%)、發(fā)紺8例(34．78%)，其他癥狀體征表現(xiàn)較少，PE三聯(lián)征僅見(jiàn)3例(13．04%)。暈厥有3例(13．04%)，暈厥見(jiàn)于大塊PE，可為PE的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸困難主要與低氧血癥有關(guān)，PE部位血流減少，肺泡有效通氣面積減少，通氣/血流比例失衡，右心房壓力升高可能引起功能性閉合的卵圓孔開(kāi)放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流，PE引發(fā)的肺動(dòng)脈高壓則有可能引起肺內(nèi)血管床部分出現(xiàn)動(dòng)－靜脈短路及間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出增多，以上多種因素均會(huì)引起肺功能下降，出現(xiàn)低氧血癥，同時(shí)會(huì)有代償性過(guò)度通氣，引起低碳酸血癥。本組病例均出現(xiàn)了低氧血癥，大部分患者出現(xiàn)低碳酸血癥，與文獻(xiàn)報(bào)告一致，動(dòng)脈血氧分壓降低比動(dòng)脈血氧飽和度降低更明顯［6，7］。這是由于在氧解離曲線上，動(dòng)脈血氧分壓在60mmHg以上時(shí)主要體現(xiàn)了血紅蛋白與氧氣的結(jié)合，在此段氧解離曲線上動(dòng)脈血氧分壓變化對(duì)動(dòng)脈血氧飽和度影響不大。D－二聚體(D－dimer，D－D)是反映已交聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標(biāo)志物，對(duì)急性PE敏感性高達(dá)92% ～100%，本組病例D－D陽(yáng)性率很高，達(dá)到21例(91．30%)，與上述結(jié)果一致［1］。D －D 特異性低，手術(shù)、腫瘤、炎癥、組織壞死均可使D－D升高，文獻(xiàn)證實(shí)正常水平的D－D對(duì)于排除PE是一個(gè)有用的陰性預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于肺段及以下部位的小塊PE或發(fā)病初期PE患者則可能因?yàn)镈－D低而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此對(duì)于高度懷疑PE者，即使DD陰性也不可排除PE，而應(yīng)該進(jìn)一步檢查CTPA、肺通氣/灌注核素掃描或肺動(dòng)脈造影以明確診斷，本組病例即有3例確診為PE者，初始D－D呈陰性，其中有1例經(jīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，D－D轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，其中2例D－D始終為陰性。因此D－D更適合作為可疑非高危PE的初步篩查［8，9］。本組PE患者X線胸片未見(jiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形典型肺梗死病變，只見(jiàn)斑片狀影、胸腔積液等非特異性表現(xiàn)，少數(shù)(13．04%)患者可見(jiàn)與PE引發(fā)的肺動(dòng)脈高壓相關(guān)的表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段凸出，大多數(shù)(56．52%)未見(jiàn)明顯異常改變，這是因?yàn)榉斡须p重血供，不易出現(xiàn)肺梗死，因此X線胸片不易出現(xiàn)楔形梗死病變。本組PE病人大部分(91．30%)心電圖有非特異性表現(xiàn)［10，11］:ST －T 改變?yōu)?14 例(60．86%)，表現(xiàn)為 ST段在V1和aVR導(dǎo)聯(lián)抬高或T波在V1－6出現(xiàn)倒置，從右向左心方向倒置逐漸變淺，這與冠心病引起的T波倒置不同，T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)與PE的面積正相關(guān)，ST－T改變主要與右心系統(tǒng)壓力升高及右心功能不全有關(guān)。SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)對(duì)PE特異性高，敏感性低，本組患者有4例(17．39%)，SⅠQⅢTⅢ不典型表現(xiàn)包含 SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ等，Ⅰ導(dǎo)聯(lián) S 波加深反映右室延遲除極，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波反映心臟的順鐘向改變，Q波常出現(xiàn)在Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)，不出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)，這與下壁心肌梗死不同。本組其他心電圖異常形式有竇性心動(dòng)過(guò)速、電軸右偏、肺性P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等。本組病例超聲心動(dòng)圖檢查大部分異常，最多見(jiàn)為肺動(dòng)脈壓增高者19例(82．60%)，其他還有右房、右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈增寬、右心室血栓，以上超聲結(jié)果為PE提供間接征象。

綜上所述，PE臨床表現(xiàn)雖然缺乏特異性，但是可見(jiàn)低氧血癥及右心室高壓或右心功能不全相關(guān)的癥狀及輔助檢查結(jié)果。絕大部分都有胸悶、呼吸困難等癥狀，而且以活動(dòng)時(shí)明顯，呼吸困難時(shí)肺部沒(méi)有與之匹配的嚴(yán)重的濕啰音或哮鳴音，靜息時(shí)可無(wú)明顯癥狀。暈厥可伴隨出現(xiàn)甚至為首發(fā)或唯一表現(xiàn)，典型的三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)較少見(jiàn)。PE體征以呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速相對(duì)多見(jiàn)。血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，低氧血癥比低碳酸血癥更多見(jiàn)，低氧血癥時(shí)動(dòng)脈血氧分壓比動(dòng)脈血氧飽和度降低更明顯。D－D敏感性高，特異性低，是一個(gè)有用的陰性預(yù)測(cè)指標(biāo)。PE患者X線胸片大部分無(wú)明顯異常，部分可見(jiàn)斑片狀影、胸腔積液等非特異性表現(xiàn)。心電圖和超聲心動(dòng)圖大部分有右心高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。如果臨床工作中結(jié)合上述多方面因素，一定會(huì)對(duì)PE認(rèn)識(shí)更全面，診斷更準(zhǔn)確，對(duì)PE的醫(yī)療更有幫助。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5):259 －264

2 Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines on the diagnosis andmanagementof acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis andmanagementof acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC)［J］．Eur Heart J，2008，29:2276－2315

3 陳灝珠，林果為，廖履坦，等．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．13版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1859－1864

4 陳秀梅，盧新政．2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀［J］．心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30(3):361 －364

5 陸再英，終南山．內(nèi)科學(xué)［M］．7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:79－81

6 Kostadima E，Zakynthinos E．Pulmonary embolism:pathophysiology，diagnosis，treatment［J］．Hellenic JCardiol，2007，48(2):94 － 107

7 Bova C，Pesavento R，Marchiori A，et al．Risk stratification and outcomes in hemodynamically stable patientswith acute pulmonary embolism:a prospective，multicentre，cohort study with threemonths of follow － up［J］．JThromb Haemost，2009，7(6):938 － 944

8 Righini M，Perrier A，De Moerloose P，et al．D － Dimer for venous thromboembolism diagnosis:20 years later［J］．J Thromb Haemost，2008，6(7):1059 －1071

9 Gibson NS，Sohne M，Gerdes VE，et al．The importance of clinical probability assessment in interpreting a normal d－dimer in patients with suspected pulmonary embolism［J］．Chest，2008，134(4):789 －793

10 Kucher N，Walpoth N，Wustmann K，et al．QR in V1－ an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism［J］．Eur Heart J，2003，24:1113 － 1119

11 Kosuge M，Kimura K，Ishikawa T，et al．Prognostic significance of inverted T waves in patients with acute pulmonary embolism［J］．Circ J，2006，70:750－ 755