張善華 王和平 王善軍 張文奇 楊國才 陳志軍 樂涵波 張永奎

周圍型小肺癌的CT診斷與鑒別診斷，一直是影像學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著HRCT技術(shù)的廣泛應(yīng)用和MDCT的普及，周圍型小肺癌的發(fā)現(xiàn)率和診斷率明顯提高。本文搜集臨床、CT資料完整，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的周圍型肺癌116個(gè)(113例)，根據(jù)其CT圖上有無磨玻璃密度(指模糊、霧狀密度影，在其中尚能見到含氣的支氣管和血管結(jié)構(gòu)者(ground glass opacity，GGO)及其占整個(gè)病灶比例的不同分4型，并與病理結(jié)果對(duì)照，同時(shí)探討其臨床意義［1］。

材料與方法

1．一般資料:收集2002年12月～2010年6月間在筆者醫(yī)院兩個(gè)院區(qū)CT檢查、手術(shù)病理證實(shí)的周圍型小肺癌共116例(113例，3例為兩肺雙原發(fā)癌)。男性49例，女性64例，患者年齡36～74歲，平均年齡60．02歲。76例無臨床癥狀，于常規(guī)體檢或因患其他疾病例檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，16例有胸痛、胸悶，21例有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀。

2．檢查方法:多排螺旋 CT(MDCT)常規(guī)肺掃描(sensation 4，siemens，102 例;Lightspeed，GE，11 例)，并在病灶處行0．5～1．0mm準(zhǔn)直的薄層掃描、骨算法重建(HRCT)，同時(shí)對(duì)所涉及肺葉做三維重建。行增強(qiáng)法掃描的有38例，劑量為30gI/m l非離子型碘對(duì)比劑 100m l，注射流率2．0～3.0m l/s。兩臺(tái)不同型號(hào)的CT在評(píng)價(jià)病灶時(shí)使用相同的窗寬和窗位，肺窗窗寬1200HU，窗位－600HU;縱隔窗350HU、50HU。所有病例均由兩位高級(jí)職稱醫(yī)師共同商榷后獲一致意見。

結(jié) 果

1．CT分型與病理類型:見表1。根據(jù)橫斷位HRCT圖上有無磨玻璃密度(GGO)及其占整個(gè)病灶比例的不同分4型。具體病理(根據(jù)2004年WHO肺癌分型標(biāo)準(zhǔn))。Ⅰ型:見圖1，GGO成分占90% ～100%，整個(gè)病灶呈模糊、霧狀密度，內(nèi)僅見正?；蛏詳U(kuò)張支氣管和血管，33個(gè)。Ⅱ型:見圖2，GGO成分占50% ～89%，指病灶以GGO為主，但內(nèi)部可見少量實(shí)性密度影(實(shí)性成分不超過50%)29個(gè)。Ⅲ型:見圖3，GGO成分占10% ～49%，指病灶以實(shí)性密度為主，但內(nèi)部明顯可見GGO密度(GGO成分不超過50%)共28個(gè)。Ⅳ型:見圖4，GGO成分＜10%，指病灶完全或基本呈實(shí)性密度，共26個(gè)。

表1 病理結(jié)果與CT分型

2．一般臨床資料:116個(gè)周圍型小肺癌均行手術(shù)切除，手術(shù)方式為常規(guī)肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃;標(biāo)本直徑均≤2cm，具體見表2。

表2 CT 分型與一般臨床資料

討 論

1．周圍型小肺癌的病理學(xué)基礎(chǔ):根據(jù)腫瘤的生長特征，周圍型肺癌可分為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長和腫瘤呈實(shí)體性生長 2 個(gè)類型［2，3］。Yang 等［4］對(duì) 59小腺癌的CT和病理對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長而無肺泡塌陷時(shí)，在CT上表現(xiàn)為pGGO，當(dāng)附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時(shí)，則表現(xiàn)為部分GGO，當(dāng)腫瘤呈實(shí)體性生長時(shí)，則呈實(shí)性軟組織密度結(jié)節(jié)。在Noguchi等［3］和Yang兩組病例中，小肺癌附壁生長分別占74．1% 和73%，而本組116個(gè)小肺癌中有90個(gè)病灶內(nèi)部可見GGO，占77．6%，并且有53.4%(62/116)表現(xiàn)為 pGGO和以GGO為主。

2．周圍型小肺癌CT分型標(biāo)準(zhǔn):周圍型肺癌的組織學(xué)亞型與影像表現(xiàn)存在密切的相關(guān)性。Yang等［4］對(duì)59個(gè)小腺癌分為4種HRCT類型:Ⅰ型，純GGO結(jié)節(jié);Ⅱ型，低密度不均勻結(jié)節(jié);Ⅲ型，中心高密度伴周邊GGO結(jié)節(jié);Ⅳ型，均勻軟組織密度結(jié)節(jié)。Matsuguma等［5］將周圍型小肺癌按 GGO成分所占比例0%、1% ～25%、26% ～50%、51% ～75%、76% ～100%進(jìn)一步細(xì)分為5型。前一種分型法中Ⅱ型和Ⅲ型界限不清容易混淆，而后一分型過于細(xì)化準(zhǔn)確度較難，本組病例按GGO成分所占比例90% ～100%、50% ～89%、10% ～49%、＜10%分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，4型間影像表現(xiàn)差異明顯，不僅易于統(tǒng)計(jì)，同時(shí)與病理類型間具良好的對(duì)應(yīng)度。

3．周圍型小肺癌CT分型及其臨床意義:Aoki等［6］對(duì)24例含 GGO面積＞50%的腺癌研究表明，96%為ⅠA期;Tsubamoto等［7］報(bào)道當(dāng)瘤體中GGO面積＞70%時(shí)，提示LBAC的可能性大，反之則多為腺癌;本組116個(gè)小肺癌Ⅰ型中96．9%為 BAC(32/33)，Ⅱ型的58．6%為 BAC(17/29)，Ⅲ型中 BAC僅占28．6%(8/28)，而 4 型中的多數(shù)(73．1%，19/26)為中低分化腺癌、乳頭狀腺癌和小細(xì)胞肺癌;同時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中女性多于男性，Ⅰ型尤為明顯(男性、女性之比為9∶24)，而且Ⅰ型、Ⅱ型中≤1cm的微小肺癌所占比例明顯高于Ⅲ型、Ⅳ型，本組Ⅰ型、Ⅱ型62個(gè)小肺癌手術(shù)所掃肺門、縱隔淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移，而Ⅲ型、Ⅳ型54個(gè)小肺癌中有3例發(fā)現(xiàn)同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例伴縱隔氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;研究表明局限性磨玻璃征不僅是早期周圍型小肺癌的重要征象，而且瘤體中GGO面積越大，BAC的可能性越大，腫瘤的分期越早［8］。相對(duì)更多見于女性肺癌;國外有許多學(xué)者提出對(duì)GGO成分≥50%的小肺癌(即本組中的Ⅰ型和Ⅱ型)，因其具最小或無侵襲性生長特性，臨床上可選擇限制性楔形肺段切除以近可能保全患者肺功能［9～11］。此點(diǎn)對(duì)慢性肺功能不全或兩肺多原發(fā)肺癌患者意義重大;而對(duì)GGO成分＜50%的小肺癌(即本組中的Ⅲ型和Ⅳ型)，因具潛在轉(zhuǎn)移性，需常規(guī)行肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃［10～12］。綜上所述，在HRCT上計(jì)算GGO所占整個(gè)病灶的比例，對(duì)高度懷疑小肺癌的結(jié)節(jié)進(jìn)行影像學(xué)分型，不僅能預(yù)測病理類型，而且可以預(yù)測患者的預(yù)后，幷指導(dǎo)手術(shù)方式。

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