王文瑞 高長青 李伯君 吳 揚 王 嶸 肖蒼松 盛 煒

隨著老齡化社會的來臨，瓣膜病合并冠心病的發(fā)病率逐漸上升，據(jù)報道，國內(nèi)心臟瓣膜病合并冠心病的發(fā)生率為12．68% ～14%［1］。對此類患者，往往需同時行瓣膜置換+CABG?，F(xiàn)回顧性分析筆者醫(yī)院1998年4月～2011年3月因瓣膜病變合并冠心病行瓣膜置換及CABG患者的相關(guān)資料，總結(jié)臨床特點、手術(shù)及術(shù)后處理經(jīng)驗，報道如下。

資料與方法

1．一般資料:本組患者共107例，其中男性82例，女性25例，平均年齡60(39～78)歲，78例為風(fēng)濕性心臟病，主要癥狀為胸悶、氣短，體征為相應(yīng)瓣膜聽診區(qū)可聞及雜音。手術(shù)前冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變。29例冠心病患者主要癥狀為心前區(qū)或胸骨后疼痛、左上肢疼痛，胸悶、氣短。術(shù)前超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)同時合并瓣膜病變。心電圖示:術(shù)前心房顫動49例，室性早搏3例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例。超聲心動圖提示:左房血栓22例，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular eject fraction，LVEF)59．5 ±11．5mm，左心房(left atrium，LA)內(nèi)徑49．0 ±11．5mm，左心室(left ventricular，LV)內(nèi)徑 50.4 ±10．3mm，肺動脈高壓57例。冠脈造影示:左主干病變11例，單支血管病變57例，雙支血管病變29例，多支血管病變21例。其余資料見表1。

表1 術(shù)前基本資料

2．方法:(1)手術(shù)方法:所有患者均在全身麻醉下經(jīng)胸骨正中開胸，取左乳內(nèi)動脈與大隱靜脈。全身肝素化后插管建立體外循環(huán)，在中低溫體外循環(huán)下完成手術(shù)，停搏液選用4∶1冷氧合血心臟停搏液。心臟停跳后探查血管走形，結(jié)合血管造影選取適當(dāng)?shù)奈呛喜课弧Ｋ谢颊呦刃写箅[靜脈－冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合，然后進(jìn)行心臟瓣膜成形或置換。完成瓣膜手術(shù)后，再行左乳內(nèi)動脈－前降支吻合。心臟復(fù)跳后開放升主動脈，完成靜脈橋的近端吻合。但對于有主動脈壁鈣化的患者，在一次阻斷下完成靜脈橋遠(yuǎn)端的吻合。心臟復(fù)跳后應(yīng)用即時血流測量儀(transit－time flow meter，TTFM)測血管橋血流。二尖瓣置換53例，二尖瓣成形9例，主動脈瓣置換24例，雙瓣置換12例，其中26例同時行三尖瓣成形術(shù)，22例同時行左房血栓清除術(shù)。同時行室壁瘤切除和左心室成形術(shù)3例。(2)術(shù)中橋血流測定:全部吻合口吻合完畢，血壓心率穩(wěn)定后，應(yīng)用TTFM測量血流，根據(jù)乳內(nèi)動脈及大隱靜脈直徑不同，采用直徑為2mm或3mm的微型超聲探頭直接測量橋血管血流量。待血流波形和各項測量指標(biāo)穩(wěn)定后記錄橋血流波形、平均血流量。(3)圍術(shù)期處理:以瓣膜病為主的患者，術(shù)前注意吸氧，減少活動，控制液體入量，積極強(qiáng)心利尿治療，減輕心臟負(fù)荷，治療肺部基礎(chǔ)疾病。以冠心病為主的患者，緩解心絞痛癥狀，盡早手術(shù)治療。行生物瓣置換者，術(shù)后華法林抗凝3個月，INR維持在1．5～2．0，之后改為阿司匹林。行機(jī)械瓣置換者，術(shù)后華法林抗凝，INR 維持在1．5 ～2．0。

3．統(tǒng)計學(xué)方法:所有資料均采用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組107例病人中，術(shù)后早期死亡2例(病死率1．9%)，死亡原因分別為惡性心律失常和嚴(yán)重感染。二次開胸止血2例。圍術(shù)期應(yīng)用IABP 6例(5．6%)。105例患者均治愈出院。橋血管共計152支，其中動脈橋44支，平均血流量 28．6±5．1ml/min。靜脈橋108支，平均血流量23．3±4.8ml/min。體外循環(huán)時間139．84 ±42．2min，升主動脈阻斷時間 98．8 ±32.2min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間15．1 ±5．1h，術(shù)后 ICU時間2．2±1．1天，術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲:手術(shù)前后EF無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，LA及LV較術(shù)前明顯減小，變化有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)(表2)。術(shù)后隨訪4個月～13年，共隨訪75例?；颊咝牧λソ咻^術(shù)前改善，心絞痛癥狀消失。

表2 術(shù)前及術(shù)后1周心臟超聲結(jié)果比較

討 論

冠心病和心臟瓣膜疾病在我國屬常見疾病，目前，冠心病合并瓣膜病逐漸增多。據(jù)Lose等［2］對376例40歲以上的瓣膜病患者行冠狀動脈造影檢查顯示，12．2%的患者存在明顯的冠狀動脈病變，需同期行CABG。國外文獻(xiàn)報道，同期施行換瓣及CABG的患者約占 CABG 人群的 10% ～15%［3，4］。

心臟瓣膜疾病患者由于病程長，對疾病的耐受性強(qiáng)，往往掩蓋了心絞痛的癥狀，因此易漏診合并存在的冠心病。Lytle等［5］研究發(fā)現(xiàn)接受心臟瓣膜手術(shù)的患者約10%～50%需同時行CABG。隨著冠心病患者發(fā)病年齡的提前，心瓣膜疾病合并冠狀動脈粥樣硬化的可能性大大增加，國內(nèi)各家心臟中心傾向于對＞50歲的心臟外科患者行冠狀動脈造影檢查，并建議將心臟外科患者冠狀動脈造影的年齡段提前［6］。如果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在＞50%的狹窄，不論是否有心肌缺血的癥狀，均需對冠狀動脈病變同期進(jìn)行處理［7］。對冠心病患者，術(shù)前行超聲心動圖評價各瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能。

本組患者心功能Ⅲ級以上者共有89例，其中以瓣膜病為主的患者有明顯心力衰竭癥狀，術(shù)前心、肺功能狀況是手術(shù)病死率的重要因素，故對嚴(yán)重心功能不全的患者需進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備［8］。術(shù)前吸氧及應(yīng)用心肌營養(yǎng)藥物，積極強(qiáng)心利尿治療，減輕心臟負(fù)荷，治療肺部基礎(chǔ)疾病，待心肺功能改善后再行手術(shù)治療效果較好。而對于以冠心病為主者，術(shù)前心絞痛癥狀明顯，心肌缺血嚴(yán)重，這在左主干患者中更明顯，盡早手術(shù)治療，再血管化后癥狀明顯改善。我們分析原因如下:左主干重度狹窄乃至閉塞的患者，心肌供血情況極差，心肌梗死可引起左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)改變，影響心肌收縮力，左室乳頭肌缺血，導(dǎo)致瓣環(huán)功能障礙，引起瓣膜關(guān)閉不全，因此應(yīng)盡早手術(shù)再血管化。近年來隨著對缺血性二尖瓣病變認(rèn)識的提高，外科處理也更為積極，故主張對中至重度二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)同期行瓣膜置換［9］。在瓣膜置換時，注意選用與患者體表面積相匹配的瓣膜，盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)。

心臟復(fù)跳后應(yīng)用TTFM測血管橋血流，根據(jù)波形、血流大小、PI值綜合評價血管橋及吻合口是否通暢，一般而言，如橋血流 ＞15ml/min，PI值 ＜5，表示血管橋及吻合口通暢［10］。如有異常，則檢查吻合口，甚至是重新吻合。對于術(shù)中停機(jī)困難者，應(yīng)盡早行IABP置入，甚至是預(yù)防性應(yīng)用［11］。因為IABP可以減輕心臟后負(fù)荷，增加冠狀動脈灌注，利于術(shù)后恢復(fù)。

對于人工瓣膜的選擇，我們采用以下標(biāo)準(zhǔn):年齡＜60歲，推薦使用機(jī)械瓣膜;年齡≥60歲，推薦使用生物瓣膜。Akins等研究發(fā)現(xiàn)不管是機(jī)械瓣還是生物瓣，都不影響患者的遠(yuǎn)期生存率，但機(jī)械瓣需要長期抗凝，故對患者的生活質(zhì)量有影響［12］。術(shù)后我們采用以下抗栓治療:生物瓣術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)用華法林抗凝，維持 INR1．5 ～2．0，3 個月后行阿司匹林治療;機(jī)械瓣術(shù)后應(yīng)用華法林抗凝，INR維持在1．5～2．0。這與加拿大心血管病協(xié)會(CCS)和歐洲心臟病學(xué)會(ESC)建議的生物瓣膜置換術(shù)后3個月行華法林抗凝以及美國心臟病協(xié)會(AHA)和美國心臟病學(xué)會(ACC)對所有生物瓣術(shù)后患者行阿司匹林治療的建議相一致［13～15］。同時也符合國內(nèi)學(xué)者提出的觀點:國人機(jī)械瓣膜置換術(shù)后應(yīng)低強(qiáng)度抗凝治療，即INR維持在 1．5 ～2．0。

冠心病合并瓣膜病患者心肌損害較重，對心肌的收縮力影響較大，手術(shù)雖然對心肌缺血及血流動力學(xué)的紊亂進(jìn)行了糾正，但術(shù)后短期內(nèi)心肌收縮力還不能恢復(fù)，因此，術(shù)后的支持治療顯得尤為重要，我們體會，術(shù)后應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，并適當(dāng)延長輔助時間。術(shù)后對液體的調(diào)整要及時，避免容量負(fù)荷過重。當(dāng)出現(xiàn)藥物難以糾正的低心排時，注意盡早使用IABP，可明顯降低病死率。本組共應(yīng)用IABP 6例，術(shù)后支持1～5天后全部順利拔除。

本組研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1周，左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑均較術(shù)前明顯縮小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．029;P=0．001)，說明在容量恢復(fù)正常后，心肌灌注恢復(fù)，容量負(fù)荷減輕、擴(kuò)大的左心房左心室可以逐漸恢復(fù)，與姜勝利等的研究結(jié)果是一致的。

總之，冠脈病變合并瓣膜病變病情較單純冠心病或者瓣膜病病變重，病死率也高，可達(dá) 9.5% ～18.5%。術(shù)前明確病變存在的情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，正確的圍術(shù)期處理，術(shù)中注意心肌保護(hù)，盡量縮短主動脈阻斷時間，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)后積極處理各種并發(fā)癥，均可以降低心臟瓣膜手術(shù)同期行CABG的病死率。

1 史冬梅，劉宇揚．心臟瓣膜病冠狀動脈造影分析［J］．中華胸心血管外科學(xué)雜志，2001，17(3):146 －148

2 Lose VJ，Gupta SN，Joseph G，et al．Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in the current area［J］．Indian Heart J，2004，56(2):129 －131

3 Hüseyin B，Aylin．Prevalence of coronary artery disease in patients undergoing valvular operation due to rheumatic involvement［J］．Anadolu Kardiyol Derg，2004，4:223－226

4 Sonmez K，Gencbay M，Akcay A，et al．Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patients who undergo heart valve surgery［J］．JHeart Valve Dis，2002，11:431 － 437

5 Lytle BW．Impact of coronary artery disease on valvular heart surgery［J］．Cardiol Clin，1991，9:301

6 吳龍，孫宗全，董念國，等．心瓣膜置換術(shù)同期行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)五例［J］．中國胸心血管外科臨床雜志2010，17(2):144

7 姜勝利，高長青，李伯君，等．冠心病合并心臟瓣膜疾病的手術(shù)治療［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(8):668－669

8 王輝山，汪曾偉，朱洪玉，等．老年患者二尖瓣置換同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15(3):222 －224

9 Schurr P，Boeken U，Limathe J，et al．Impact ofmitral valve repair in patients with mitral regurgitation undergoing coronary artery bypass grafting［J］．Acta Cardiol，2010，65(4):441 － 447

10 Akins CW，Hilgenberg AD，Vlahakes GJ，et al．Results of bioprosthetic versusmechanical aortic valve replacement performed with concomitant coronary artery bypass grafting［J］．Ann Thorac Surg，2002，74(4):1098－1106

11 Vahanian A，Baumgartner H，Bax J，et al．Guidelines on the management of valvular heart disease:The task force on themanagementof valvular heart disease of the European society of cardiology［J］．Eur-Heart，2007，28(2):230 －268

12 JamiesonWR，Cartier CP，Allard M．Surgicalmanagement of valvular heart disease［J］．Can Cardiol，2004，20(Supp l E):15

13 Bonow RO，Carabello B，de Leon AC，et al．ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease［J］．Am Coll Cardiol，2006，48:598 －675

14 唐躍，吳清玉，董超，等．機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝方法和凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測的臨床研究［J］．中華心血管病雜志，2003，31(6):427－430

15 高長青，肖蒼松，李伯君，等．國人橋血流搏動指數(shù)的研究［J］．中華胸心血管外科雜志，2004，20:33－35

16 沈冬焱，萬峰．在心臟手術(shù)圍術(shù)期中積極應(yīng)用IABP［J］．中華胸心血管外科學(xué)雜志，2003，10(19):302 －303

17 姜勝利，高長青，李伯君，等．巨大左心室患者瓣膜術(shù)后早期心臟形態(tài)學(xué)及收縮功能的變化［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32(4):333－334

18 Langanay T，DeLatour B，Ligier K，et al．Surgery for aortic stenosis in octogenarians:influence of coronary disease and other comorbidities on hospitalmortality［J］．JHeart Valve Dis，2004，13(4):545 －552

19 陳鑫，徐明，蔣英碩．同期心臟瓣膜手術(shù)與冠狀動脈旁路移植術(shù)81例［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13(3):158－161