張 進

(東臺市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇東臺224200)

鼻腔及鼻竇乳頭狀瘤是耳鼻咽喉科常見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，而內(nèi)翻性乳頭狀瘤術后易復發(fā)，多次手術后易發(fā)生惡性變;雖然手術方法較多，但手術常常不能徹底根治，治療很棘手?，F(xiàn)將我院2008年7月至2011年6月間采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術與傳統(tǒng)鼻側切開手術治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤102例的臨床資料和隨訪情況進行分析與比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取東臺市人民醫(yī)院三年來住院治療的鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者共102例，其中男71例，女31例，男女比例為2.29∶1;臨床表現(xiàn)為單側持續(xù)性鼻塞、漸進性加重，伴有濃涕、血涕或反復鼻出血，少數(shù)有頭痛、嗅覺異常、同側聽力下降等;術前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡以及計算機X線體層攝影或磁共振成像確診。所有資料隨機分為鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術組(內(nèi)鏡組55例)和傳統(tǒng)鼻側切開手術組(傳統(tǒng)組47例)，將其手術情況進行回顧性對比。兩組在年齡、性別、病程時間、手術次數(shù)、病變率等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表 1)，具有可比性。

1.2手術方法 麻醉大多采用氣管插管或靜脈全身麻醉，少數(shù)采用局部浸潤和表面麻醉。①內(nèi)鏡組:先切除鉤突、篩泡和上頜竇開口處肥厚的黏膜組織，擴大自然開口至 1.5 cm × 1.5 cm左右，在下鼻道處向上頜竇腔開窗，窗口為0.8 cm×1.0 cm，內(nèi)鏡觀察病變程度及范圍、腫瘤的附著位置及血管走行方向等;在唇齦溝和尖牙窩處分別以套管針穿刺，適當擴大。在尖牙窩穿刺孔內(nèi)置入內(nèi)鏡，進行觀察和指導手術操作;在下鼻道穿刺孔內(nèi)置入各種手術鉗，進行具體操作;在唇齦溝穿刺處置入吸引器，不間斷沖洗竇腔，保持術中內(nèi)鏡視野清晰。在內(nèi)鏡的指引下，合理使用腔鉗、咬骨鉗、鼻切削器等工具，徹底清除鼻腔、上頜竇、篩竇、蝶竇內(nèi)的腫瘤和病變組織;頜竇內(nèi)有腫瘤時應切除大部分上頜竇的內(nèi)側壁及少許骨膜，直至充分顯現(xiàn)正常黏膜組織骨質，形成骨骼化;中鼻甲病變應予中鼻甲大部分或全部切除;對篩竇內(nèi)腫瘤應作篩竇切除，電凝止血的同時燒灼創(chuàng)緣，將腫瘤基底部徹底切除。②傳統(tǒng)組:在內(nèi)眥內(nèi)上方沿鼻旁縱行切開，繞過鼻翼至鼻小柱，直達骨質;剝離骨膜暴露鼻骨和上頜骨額突和梨狀孔周圍骨質，用咬骨鉗咬去鼻骨直至內(nèi)眥水平線并擴大，切開鼻腔外側壁黏膜暴露出鼻腔和腫瘤，并予清除腫瘤病變組織;鑿開上頜竇前壁并探查，連同鼻腔外側壁一起切除腫瘤組織;按需切除中鼻甲，進入和開放篩竇，予以腫瘤摘除。兩組術畢腔內(nèi)填塞凡士林紗布條，術后48～72 h后取出，常規(guī)給予抗生素、糖皮質激素和對癥治療。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3術后觀察及隨訪 術后1個月內(nèi)每周用鼻內(nèi)鏡清理殘腔一次，主要是對息肉狀、肉芽狀和腫瘤狀組織進行清理和沖洗;以后每個月清理一次，維持6～12個月;定期門診隨訪和復診。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全組102例均手術順利、治愈出院，無一例出現(xiàn)術中大出血、腦脊液鼻漏、嗅覺聽覺損失、嚴重感染等嚴重并發(fā)癥;兩組均有少數(shù)病例有竇口黏膜水腫及粘連等并發(fā)癥;所有病例均行病理檢查，無惡性病例。將兩組的手術、恢復和隨訪等情況進行比較，內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組在手術時間、術中出血量、住院時間、并發(fā)癥和復發(fā)率等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)，內(nèi)鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)組。

表2 兩組手術恢復和隨訪等情況的比較

3 討論

3.1疾病基礎 鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見的鼻及鼻竇良性腫瘤，術后容易復發(fā)，復發(fā)率在5%～47%不等，多次手術后易發(fā)生惡性變，惡變率為7%;原因至今不清，近年來研究發(fā)現(xiàn)與人體乳頭狀瘤病毒有關。一般好發(fā)于鼻腔外側壁，亦可原發(fā)自鼻中隔、鼻甲和各鼻竇內(nèi)，多自鼻腔擴展至鼻竇內(nèi)。常見于50～60歲的男性患者，常出現(xiàn)一側鼻腔持續(xù)性鼻塞、漸進性加重，伴有濃涕、血性涕，偶有頭痛和嗅覺異常，部分患者有多次“鼻息肉”摘除病史。鼻竇計算機X線體層攝影或磁共振成像有助于診斷，確診靠鼻內(nèi)鏡組織病理檢查[1]。治療原則為手術徹底切除腫瘤，常用方法有鼻側切開或上唇下進路、鼻內(nèi)鏡手術、鼻正中揭翻手術等。

3.2優(yōu)勢比較 ①傳統(tǒng)鼻側切開術是治療該病的最基本術式，屬于開放性手術。將鼻側做較大切口并大塊切除腫瘤病變組織，手術視野較大，能比較完整地切除病變組織;但該術式切口較長、損傷較大、術中出血較多、鼻腔功能受損較嚴重、術后恢復較慢，常留下明顯的瘢痕而影響美觀，患者常難以接受，而且深部病變不能觀察易致遺漏而增加復發(fā)概率。②近十幾年來隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，各種腔鏡技術廣泛開展和應用于臨床。鼻內(nèi)鏡手術屬于一種微創(chuàng)手術，冷光源具有較好的照明效果，通過很小的開窗即能仔細觀察到鼻竇內(nèi)腫瘤組織的病變部位、范圍及根部情況，在徹底切除腫瘤組織的同時能夠最大限度地保護鼻腔及鼻竇的正常黏膜和結構的完整性;鼻內(nèi)鏡能夠充分暴露術野，為腫瘤的徹底切除創(chuàng)造有利條件，簡化了手術步驟[2]，操作相對方便快捷、干凈徹底，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、恢復快、不留瘢痕等優(yōu)點，術后流淚、切口處麻木疼痛、鼻干燥等并發(fā)癥較少，復發(fā)率極低。該項研究中內(nèi)鏡組在手術時間、術中出血量、住院時間、并發(fā)癥和復發(fā)率等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，顯示出很大的技術優(yōu)勢，受到患者的好評。

3.3手術要點 鼻內(nèi)鏡手術的技術要求很高，應注意以下幾點:①術者要有良好的五官科手術基礎，經(jīng)過鼻內(nèi)鏡操作的正規(guī)培訓，技術嫻熟，操作宜輕柔細心;需要術者具有熟練的鼻內(nèi)鏡外科技術和豐富的臨床經(jīng)驗[3]。②術前應充分了解病史、詳細體格檢查，尤其是腫瘤的部位、范圍、質地及附著情況，必要時行病理組織檢查，對腫瘤進行良惡性評估。③臨床經(jīng)驗證明，相當一部分醫(yī)患糾紛就是醫(yī)患溝通不到位造成的[4];故應加強醫(yī)患溝通和簽訂知情同意書，告知手術的過程、預期效果和風險，減少醫(yī)患矛盾、增進醫(yī)患和諧。④內(nèi)鏡手術要選擇合適的病例，累及上頜竇其他各壁以及額竇和蝶竇的腫瘤(T3和T4病變)則宜采用鼻外進路手術。⑤做好圍術期處理，術前有針對性地治療并發(fā)疾病，如合并明顯感染者應先予控制感染，將手術的危險系數(shù)降到最低。⑥腫瘤兩邊的安全范圍保持0.5 cm以上，合理使用電凝燒灼，徹底清除病變的黏膜、骨膜;手術要徹底，有報道[5]稱造成乳頭狀瘤術后復發(fā)的原因非源于腫瘤的生物學特征，而是源于醫(yī)師的手術不徹底。⑦所有摘除的病變組織應行病理檢查，以免遺漏惡性變。⑧術中要注意蝶竇外側壁、篩竇后動脈管、篩頂部等重要部位骨縫里的可疑組織，不可直接咬除，建議電動磨除。⑨術后鼻內(nèi)鏡復查，及時處理息肉狀、肉芽狀和腫瘤狀等病變組織，早期發(fā)現(xiàn)異常增生和降低復發(fā)率。

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，具有操作精確、清晰徹底、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥和復發(fā)率低等優(yōu)點，收效滿意，是一種理想的治療方法，值得臨床開展和推廣。

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