邵 鑫，張維天，吳 濤，陳 瑤

(1.宜興市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇宜興214221;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海交通大學(xué)耳鼻咽喉研究所上海200233)

傳統(tǒng)的經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)存在著對(duì)鼻咽部組織損傷較大、并發(fā)癥較多、術(shù)后殘留等缺點(diǎn)，而電動(dòng)微型吸切器于1997年Yanagisawa等[1]首先用于治療小兒腺樣體肥大，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)操作時(shí)間短、對(duì)鼻咽部組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。該項(xiàng)研究運(yùn)用吸切器在鼻內(nèi)鏡下治療了一組小兒腺樣體肥大患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2006年6月至2009年12月在宜興市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科經(jīng)鼻咽側(cè)位片及纖維鼻咽鏡檢查確診為腺樣體肥大并接受吸切器治療的患兒63例，其中男38例，女25例。年齡4～12歲，平均7歲。其中以鼻塞、流涕首診15例，睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸39例，聽(tīng)力下降9例;伴有腺樣體面容1例。全部患者入院前均在本院或外院接受過(guò)保守治療。?？茩z查:18例鼻腔可見(jiàn)多量黏膿性或膿性分泌物積蓄，其中5例經(jīng)鼻竇CT掃描提示有不同程度的鼻竇炎，9例通過(guò)聲導(dǎo)抗、聽(tīng)力檢查證實(shí)為分泌性中耳炎。并發(fā)扁桃體肥大伴慢性炎癥22例。所有病例鼻咽側(cè)位片示腺樣體厚度/鼻咽腔前后徑≥0.71。纖維鼻咽鏡檢查將腺樣體阻塞后鼻孔的程度分為4度[2]。阻塞后鼻孔25%為Ⅰ°;26%～50%為Ⅱ°;51%～75%為Ⅲ°;76%～100%為Ⅳ°。63例中腺樣體Ⅲ°52例;Ⅳ°11例。

1.2手術(shù)方法 全麻成功后，置入Davis開(kāi)口器暴露咽部，11例并發(fā)扁桃體Ⅲ°肥大者予以切除。一側(cè)鼻孔插入細(xì)導(dǎo)尿管，一端從口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，兩端打結(jié)固定，將軟腭向上牽拉充分暴露鼻咽部。應(yīng)用70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腔在監(jiān)視器下將彎頭電動(dòng)吸引切割器自鼻咽下緣開(kāi)始切割，逐漸移至側(cè)緣，再向中央切割并吸除腺樣體，直至清晰顯露咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、后鼻孔、下鼻甲后端為止。在切除前先確認(rèn)咽鼓管圓枕等重要解剖標(biāo)志，切除時(shí)注意切割的深度以及保護(hù)雙側(cè)圓枕。切除后溫鹽水紗布?jí)浩葎?chuàng)面止血。鼻咽部壓迫止血應(yīng)耐心仔細(xì)，確認(rèn)無(wú)紗球遺留，創(chuàng)面無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中出血不多，平均約40 mL。2例鼻咽部搏動(dòng)性出血予以雙極電凝止血，6例后鼻孔膨脹海綿填塞24 h后取出。3例鼓室積液同期行鼓膜置管術(shù)。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后7、14 d和1、3、6個(gè)月門(mén)診行病情詢問(wèn)、血常規(guī)、前鼻鏡、耳內(nèi)鏡、纖維鼻咽鏡等檢查，并以手術(shù)后6個(gè)月時(shí)患兒的鼻腔通氣、打鼾、聽(tīng)力及腺樣體殘留為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。觀察結(jié)果的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[3]:癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻孔通暢，鼻咽腔寬大，無(wú)鼻腔粘連及后鼻孔狹窄，腺樣體無(wú)殘留為治愈;仍有打鼾，但呼吸睡眠暫停消失，分泌性中耳炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查仍有腺樣體殘留為好轉(zhuǎn);癥狀無(wú)改善，腺樣體再次增生性肥大為無(wú)效。

2 結(jié)果

治愈58例，治愈率92%，好轉(zhuǎn)63例，好轉(zhuǎn)率100%。其中9例伴分泌性中耳炎復(fù)查聲導(dǎo)抗鼓室功能曲線均呈A型，語(yǔ)頻聽(tīng)力恢復(fù)到發(fā)病前水平;12例鼻腔通氣正常，3例明顯改善;37例睡眠打鼾和張口呼吸癥狀消失，2例好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后無(wú)大出血、無(wú)鼻咽粘連和損傷等癥狀。1例出現(xiàn)白細(xì)胞異常升高，未用藥物治療，5周后恢復(fù)正常。

3 討論

腺樣體肥大是兒童的常見(jiàn)多發(fā)病。其位于鼻咽頂后壁，病變隱蔽不能直視，不嚴(yán)重的睡眠打鼾和張開(kāi)呼吸易被患兒家屬忽視，鼻塞、流涕、聽(tīng)力下降等主訴又往往被醫(yī)師診斷為鼻炎、鼻竇炎、滲出性中耳炎的表現(xiàn)而未做鼻咽部檢查，容易造成漏診，導(dǎo)致病情反復(fù)不愈。因此，詳細(xì)詢問(wèn)病史并注重鼻咽部檢查是防止本病延誤診治的關(guān)鍵[4]。腺樣體肥大阻塞鼻咽部出現(xiàn)鼻塞，張口呼吸，因?yàn)樯虾粑拦δ墚惓?，引起打鼾，長(zhǎng)期慢性缺氧。腺樣體亦被認(rèn)為是兒童慢性鼻竇炎的一個(gè)重要原因，肥大的腺樣體影響鼻腔的正常引流通道，而鼻道竇口復(fù)合體的長(zhǎng)期引流不暢是慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制之一。Ungkanont等[5]認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)鼻竇炎也有較好的療效。分泌性中耳炎與腺樣體肥大有關(guān)，在臨床上對(duì)8歲以下的患兒腺樣體切除術(shù)已逐漸成為治療分泌性中耳炎的常規(guī)手術(shù)，Sada等[6]估計(jì)丹麥大約有40%兒童行腺樣體刮除術(shù)是為了治療分泌性中耳炎。腺樣體肥大的手術(shù)指征為并發(fā)急性中耳炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物治療后兒童鼻竇炎仍未能痊愈的腺樣體肥大患兒亦為手術(shù)對(duì)象[7]。

傳統(tǒng)的經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)多是靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)進(jìn)行，視野不清，易損傷周圍組織，術(shù)后易殘留。Havas等[8]報(bào)道用刮匙刮除腺樣體，39%術(shù)后有不同程度的殘留。另外，盲目操作易引起咽鼓管圓枕?yè)p傷，術(shù)后造成難治性滲出性中耳炎。鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切器切除腺樣體在臨床上的應(yīng)用，使腺樣體肥大的手術(shù)治療療效得到有效提高[9]。用70°鏡從口腔入路，能在監(jiān)視器放大下直視手術(shù)，不損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，又避免了鼻腔入路增加鼻腔黏膜不必要的損傷。由于術(shù)中的連續(xù)切割，使術(shù)野清晰，創(chuàng)面光滑，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥[10]。

總結(jié)該組患者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，通過(guò)口服抗生素、鼻用激素噴鼻無(wú)效的腺樣體肥大患兒應(yīng)果斷施行腺樣體切除術(shù)，解除患兒痛苦，避免一系列并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)方法相比，鼻內(nèi)鏡下切割器切除具有如下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)視野好，術(shù)中不易損傷鼻腔其他組織?？芍币曄孪却_認(rèn)咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣等重要部位，用切割刀背著這些部位切割，避免了盲目刮除的損傷。②出血少、易止血[3]。傳統(tǒng)刮除術(shù)容易損傷周圍組織，術(shù)中出血部位不明，而鼻內(nèi)鏡下切除可明確出血的部位和方式，及時(shí)采用不同的方式止血，黏膜的滲血用溫鹽水紗布?jí)浩龋珓?dòng)性出血?jiǎng)t使用雙極電凝止血。③組織切除更徹底，不易殘留。刮匙的寬度和角度如與鼻咽部不符，容易造成殘留，鼻內(nèi)鏡切除可隨時(shí)觀察腺樣體切除情況，對(duì)咽鼓管圓枕等周圍腺樣體切除更徹底，避免二次手術(shù)的可能。④病情恢復(fù)快，手術(shù)效果好，縮短了患兒的住院時(shí)間[11]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)損傷小，切除腺樣體更徹底，能較好地緩解和改善腺樣體肥大引起的一系列并發(fā)癥。

此組患者無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后腺樣體殘留和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后癥狀均有明顯改善，治愈率達(dá)92%，好轉(zhuǎn)率100%，說(shuō)明直視下吸切器治療腺樣體手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)仍需注意:①吸切腺樣體時(shí)要完全在直視下進(jìn)行，避免造成誤切;②切割咽鼓管圓枕等部位附近肥大腺樣體時(shí)要切割刀背向咽鼓管圓枕;③術(shù)后必須耐心止血，確認(rèn)無(wú)出血時(shí)才能結(jié)束手術(shù)。

臨床有報(bào)道切割器雖能徹底切除病變，但不能減少出血量[12]，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量與術(shù)者的操作手法和熟練程度有關(guān)，在光源足夠亮，圖像清晰的情況下，動(dòng)作輕柔，注意切割不要太深，不損傷到肌層，無(wú)明顯出血。持相似觀點(diǎn)的學(xué)者[13]認(rèn)為，過(guò)度切割造成鼻咽后壁正常組織甚至椎前韌帶的損傷是術(shù)中和術(shù)后出血的主要原因。馮云海等[14]則認(rèn)為對(duì)腺樣體下緣尤其是靠近口咽部的腺樣體組織只需切除50%～80%，否則可能引起創(chuàng)面廣泛出血。

對(duì)于鼻咽側(cè)位片提示有腺樣體肥大的患兒，常規(guī)行纖維鼻咽鏡檢查，該方法大部分患兒都能配合。它更能直觀了解腺樣體的大小范圍，排除其他(如鼻咽部腫瘤、纖維血管瘤等)疾患，以及攝片時(shí)患兒哭鬧咽喉壁隆起造成假陽(yáng)性，測(cè)量點(diǎn)不易找到引起的誤差等。作為兒童的免疫器官，腺樣體切除不會(huì)影響其體液免疫系統(tǒng)。在63例患兒中僅發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)無(wú)其他感染癥狀的白細(xì)胞異常升高，未治療，5周后恢復(fù)正常，與Amoro等[15]報(bào)道兒童腺樣體切除術(shù)后血清IgA、IgG濃度降低，但不低于小兒體液免疫的正常范圍，部分患兒免疫球蛋白在術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始恢復(fù)相符。

不過(guò)，該項(xiàng)研究還有一定的局限性，首先是例數(shù)和隨訪的時(shí)間有限，且本地區(qū)患者得到的結(jié)果和其他地區(qū)可能會(huì)有所差異。需要大量患者長(zhǎng)時(shí)間隨訪才能明確這些問(wèn)題。

綜上所述，腺樣體肥大的患兒出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥應(yīng)引起醫(yī)師的重視，確診后盡早切除。在70°鏡下吸切手術(shù)方法簡(jiǎn)單、安全、有效，與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)相比具有術(shù)野開(kāi)闊、清晰;術(shù)中易止血，術(shù)后減少出血可能;腺樣體切除完全，避免二次手術(shù)，縮短住院時(shí)間，提高手術(shù)的好轉(zhuǎn)率和治愈率等優(yōu)點(diǎn)[3，11]。具備鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院均可開(kāi)展，不需另外添置設(shè)備，因此可以在廣大基層醫(yī)院推廣。

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