王 錦(綜述)，郭 敏，納玉萍(審校)

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，昆明650032)

鼻竇內(nèi)鏡術(shù)野的出血是影響鼻竇手術(shù)成敗的重要原因[1-3]。清晰的手術(shù)視野，有利于病灶的清除、縮短手術(shù)時間，且節(jié)約庫血，減少因輸入庫血引起的并發(fā)癥可能。嚴(yán)重的出血會使解剖標(biāo)志難以辨認(rèn)，延長手術(shù)時間，增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險;術(shù)者在解剖不清、模糊的術(shù)野中操作，產(chǎn)生嚴(yán)重的手術(shù)損傷和氣房殘留的風(fēng)險增高，術(shù)后瘢痕化和手術(shù)操作失敗的概率也會增高[1-3]。李源等[4]提出，手術(shù)時間長是出血量增加的重要原因，時間超過1 h者出血量明顯增加，因此保持術(shù)腔術(shù)野清晰以方便手術(shù)操作、縮短手術(shù)時間是十分重要的[2-3，5]。

1 術(shù)野出血的評估

國內(nèi)目前尚無評估術(shù)野出血的方法。Boezaart等[1]于1995年提出了鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野出血五級分級評估法(表1)。

此分級方法簡單快速，為臨床所常用，但臨床術(shù)野出血多為2～4級，無法準(zhǔn)確區(qū)分術(shù)野出血情況。在此基礎(chǔ)上Wormald 等[6]提出鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野出血評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)細(xì)化了Boezaart分級系統(tǒng)中的中間級，精確評估了術(shù)野出血情況(表2)。

Wormald鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野出血分級雖然精細(xì)，卻較為繁瑣，在相對緊張的手術(shù)氛圍，實(shí)用性不強(qiáng)?，F(xiàn)根據(jù)術(shù)者操作的難易程度，試將Boezaart等提出的鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野出血五級分級評估法進(jìn)行進(jìn)一步拓展，使其更具有實(shí)用性，在此作為拋磚之用，望各位同道批評指教(表3)。

表3 Boezaart等鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野出血分級之改進(jìn)版

2 圍術(shù)期治療

炎癥能增加組織的血液供應(yīng)，對有明顯炎癥的組織進(jìn)行手術(shù)時，手術(shù)術(shù)野出血也會增加。因此，從改善術(shù)野角度出發(fā)，有理由在術(shù)前對有明顯炎癥的患者應(yīng)用抗生素。大多數(shù)接受內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者，術(shù)前都進(jìn)行了長期的藥物治療，但在一些基層醫(yī)院常忽視圍手術(shù)治療。由于尚無嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)研究支持，目前應(yīng)用抗生素的價值未有定論。有研究表明，嚴(yán)重鼻息肉患者術(shù)前應(yīng)用一個療程的激素治療反應(yīng)良好，其理論依據(jù)在于激素能夠減少息肉體積及其血液供應(yīng)。術(shù)前用藥物控制慢性鼻竇炎、鼻息肉的炎癥是減少內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)出血的重要環(huán)節(jié)[7]。最近一項(xiàng)評價術(shù)前應(yīng)用激素對于鼻竇手術(shù)出血影像的前瞻性研究表明，術(shù)前應(yīng)用潑尼松(每天30 mg，療程5 d)明顯改善了鼻竇手術(shù)術(shù)野的出血程度的視覺模擬評分[8]。但是，對于術(shù)前激素的用量、療程及適宜患者還不明確。經(jīng)驗(yàn)療法是潑尼松術(shù)前每天30～50 mg，療程5～7 d。術(shù)前和患者進(jìn)行仔細(xì)的交流以緩解患者的緊張情緒，患者因精神緊張引起血壓增高是術(shù)中出血增多的重要原因之一。術(shù)前適宜的鎮(zhèn)定藥可舒緩緊張使血壓回復(fù)正常，減少出血[9]。

3 麻醉方式的選擇

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中麻醉可分為局部麻醉和全身麻醉。

國內(nèi)廣大的基層醫(yī)院很少選擇全身麻醉(全麻)，局部麻醉(局麻)即為該手術(shù)的主要麻醉方式。腎上腺素在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用廣泛，其主要作用是收縮鼻腔黏膜，以擴(kuò)大術(shù)野，收縮血管，以減少術(shù)中出血。但由于腎上腺素有加快心率，導(dǎo)致心率失常，升高血壓等不良反應(yīng)，絕大多數(shù)鼻科醫(yī)師對術(shù)中使用腎上腺素非常慎重。但以往使用的表麻藥為1%～2%丁卡因25 mL加1∶1000腎上腺素1 mL，這個濃度是不夠的，加入3～4 mL才能收到較好的收縮效果。而且這一劑量不會引起心血管系統(tǒng)有意義的變化，因?yàn)樗幰旱慕^大部分仍存留在棉片中，被黏膜吸收的量并不大[10]。柳炯等[11]通過對比研究，發(fā)現(xiàn)在鼻內(nèi)鏡手術(shù)局麻時使用1%丁卡因30 mL加0.1%腎上腺素7.0 mL是安全的，其對心血管的影響并不顯著。在表面麻醉劑中增加腎上腺素的使用量，不但可以減少手術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，減少術(shù)腔抽吸及止血次數(shù)，進(jìn)而縮短手術(shù)時間;而且可減少黏膜內(nèi)的循環(huán)血量，延緩表面麻醉劑的吸收，使表面麻醉劑在黏膜上的滯留時間更充分，從而達(dá)到更理想的麻醉效果，局部浸潤麻醉多使用2%利多卡因+1∶80 000 或1∶100 000腎上腺素，用 5#牙科注射針頭進(jìn)行浸潤麻醉。內(nèi)鏡下，在中鼻甲上方和中鼻甲前端分別進(jìn)行注射，注意鉤突前方的區(qū)域不要注射，以免注射點(diǎn)出血影像鉤突切除，對于一些出血概率高的患者，可以在中鼻甲后端、蝶腭動脈區(qū)域浸潤麻醉，此時需要采用長針頭。鼻部動脈血供主要源于上頜動脈及其分支。因此翼顎窩局部浸潤麻醉可以改善術(shù)野[12]。其麻醉方法有兩種:①直接翼顎窩孔周圍注射，此方法不太可靠。操作時將針頭于中鼻甲后端向下刺入，有時可以感覺到針頭滑入蝶腭孔，但大部分情況下蝶腭孔的定位很困難，只能注射到蝶腭孔的大致區(qū)域，此方法止血效果不如腭大管注射翼顎窩麻醉的方法。②經(jīng)腭大孔和腭大管行翼顎窩注射。首先需要在硬腭上定位腭大孔。腭大孔位于硬腭后緣的前面，于第2磨牙相對，通常在第2磨牙和硬腭中線連線的中點(diǎn)[13]。腭大孔呈漏斗形開口于腭大管，腭大管于硬腭呈45°角。用彎曲的針頭(在25 mm處彎曲)以45°角從腭大孔穿刺。如果觸及骨質(zhì)，則以少量利多卡因浸潤麻醉后調(diào)整針頭再次穿刺，直至針頭能夠沒有任何阻力的刺入翼腭管。抽吸確定針頭沒有在血管內(nèi)，就可以浸潤麻醉了。一項(xiàng)研究表明經(jīng)口翼腭窩浸潤麻醉的術(shù)野出血情況明顯優(yōu)于未行浸潤麻醉者[14]。吳慶蓮等[15]認(rèn)為翼腭窩注射對減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血效果明顯，并能縮短手術(shù)時間。

鼻腔局麻應(yīng)分為兩步進(jìn)行:第1步是鼻腔黏膜表麻，用2%丁卡因25 mL加入1∶1000腎上腺素3～4 mL浸濕棉片分兩次進(jìn)行，棉片放置的重點(diǎn)部位是嗅裂、前后中鼻道、中鼻甲與鼻中隔之間、蝶篩隱窩;第2步是重要神經(jīng)分布區(qū)域的黏膜下浸潤麻醉，使用1%利多卡因于鼻丘、鉤突前緣和蝶篩隱窩黏膜下注射。朱偉等[9]對60例手術(shù)中實(shí)施該麻醉方法的效果進(jìn)行觀察，結(jié)果總體局麻成功率為86.7%，較差為10%，失敗率為3.8%。因此，位于中鼻甲基板以前的前組鼻竇的初次手術(shù)，以及初次全篩手術(shù)，均可以采用局麻。彭洪等[16]通過觀察140例不同病變范圍患者的局麻效果，認(rèn)為局麻只有對Ⅰ型病變的患者能達(dá)到術(shù)中100%無痛的效果，而對其他類型，都有部分患者術(shù)中存在不同程度的疼痛，尤其是在Ⅱ型3期及Ⅲ型患者中，分別有35.3%和45.4%的患者術(shù)中疼痛明顯，并均有因疼痛不能忍受而被迫終止手術(shù)者。對于Ⅰ型2、3期及Ⅱ型2期患者，根據(jù)病變范圍的大小，也有10%～25%的患者，局麻效果差。因此，其結(jié)論是局麻對于輕～中度慢性鼻竇炎、鼻息肉的鼻內(nèi)鏡手術(shù)是合適的，而中度以上及精神緊張者，選用全麻較為理想。

全麻下行鼻竇內(nèi)鏡，麻醉通常由麻醉師來進(jìn)行，對于全麻藥物的選擇、麻醉的深度、麻醉方式等需與麻醉師進(jìn)行充分的交流。平穩(wěn)的術(shù)前誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉以及術(shù)后蘇醒均可減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)的出血。術(shù)中控制性低血壓，平均壓通?？刂圃?5～75 mm Hg，術(shù)中降低血壓不要使用血管擴(kuò)張劑，避免更多的出血。使用喉罩可見降低對呼吸道的刺激，使患者處于較淺的全身麻醉狀態(tài)，血管舒張反應(yīng)小，術(shù)中出血減少。此外，患者復(fù)蘇過程中不會因?yàn)闅夤軆?nèi)插管引起的咳嗽，相對降低了出血風(fēng)險。在全身麻醉過程中，吸入性藥物可以導(dǎo)致動脈前括約肌松弛[17]，出現(xiàn)明顯的外周血管擴(kuò)張，還經(jīng)常伴有輕度的低血壓[17]。在鼻部手術(shù)時，可以導(dǎo)致明顯的術(shù)野出血[17]。全麻的一個關(guān)鍵是麻醉師通過降低心率來減少心臟輸出，選擇一種高選擇性的β1受體阻滯劑，可以明顯的改善術(shù)野情況，且引起血壓下降的作用較小[3]。比如艾司洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等作為改善術(shù)野的有效方法，但需特別注意哮喘患者禁用。哮喘卻是慢性鼻竇炎患者的常見并發(fā)癥，這種情況下可以選用可樂定——一種中樞性的α受體激動劑。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中采用硝酸甘油復(fù)合地爾硫艸卓行控制性降壓，其臨床效果與硝酸甘油復(fù)合艾司洛爾相近[18]。全麻導(dǎo)致的血管舒張?jiān)谝欢ǔ潭壬吓c吸入性藥物的種類和劑量有關(guān)[3，19]。有研究表明在應(yīng)用全靜脈麻醉的情況下術(shù)野更好[19]。術(shù)中所有其他因素一致的情況下，獨(dú)立分析脈率與術(shù)野情況相關(guān)，這再次表明了控制脈率對改善術(shù)野的重要性。全麻情況下依舊可以多次使用浸潤有麻醉/血管收縮及的紗條收縮鼻腔及鼻道，以可以降低手術(shù)刺激程度，避免因麻醉過淺出現(xiàn)嗆咳，導(dǎo)致術(shù)野出血增加。

不同的麻醉方式行鼻內(nèi)鏡手術(shù)對出血量有無影響目前存在爭論，Stankiewicz[20]報道全麻手術(shù)比局麻手術(shù)平均多出血75～100 mL，同時指出出血量的差異主要與這些患者病變復(fù)雜有關(guān)，而與麻醉方式關(guān)系不大。李源等[4]認(rèn)為局麻手術(shù)和全麻手術(shù)平均出血量之間有顯著的差異性，推測其原因?yàn)?全麻患者血管收縮功能較差，管壁肌肉呈松馳狀態(tài);全麻手術(shù)多為復(fù)雜病例，手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長。

4 手術(shù)入路的選擇

手術(shù)中患者采用臥位，手術(shù)臺的頭側(cè)向上傾斜20°～30°，呈反 Trendelenburg臥位?；颊哳^部處于自然體位。這樣有利于術(shù)者以和患者顱底平行的位置操作，減少器械和顱底之間的夾角可以降低顱底損傷的風(fēng)險，同時可以促進(jìn)頭頸部血液回流。頭部高于胸部的體位還可以降低動脈壓和防止靜脈淤血，有助于減少出血、改善術(shù)野。鼻腔的任何填塞材料都會對鼻黏膜造成損傷，且填塞物越粗糙，損傷越嚴(yán)重[21]。因此，推薦使用粗糙程度低的填塞物，如神經(jīng)外科用腦棉片。

5 手術(shù)器械的選擇

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)由于小血管破裂導(dǎo)致的孤立的出血點(diǎn)，這種持續(xù)性的出血增加了術(shù)野的出血量，使術(shù)野模糊不清[22]。此外，出血經(jīng)常沾染內(nèi)鏡鏡頭，需要頻繁進(jìn)行沖洗或擦拭，這種出血可以使用雙極吸引電凝鉗進(jìn)行控制。對于術(shù)中常見的出血區(qū)域，如上頜竇后部、鼻腔外側(cè)壁的蝶腭區(qū)、蝶竇口平面以下的蝶竇前壁，均可采用雙極電凝鉗進(jìn)行電凝止血。鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)中出血較多時，使用較粗的吸引器有助于快速清除積血。Blakekley篩竇鉗常用來抓取已經(jīng)松動的骨片，要盡可能避免黏膜的撕扯，黏膜的撕脫不但會造成出血增加，還會造成骨質(zhì)裸露。黏膜咬切鉗、黏膜剪等可以避免黏膜撕扯造成的出血增加。帶吸引器的剝離子、帶吸引器的單(雙)極電凝以及使用鼻內(nèi)鏡自動沖洗器清洗鏡面，減少內(nèi)鏡取放次數(shù)，縮短手術(shù)時間，保持術(shù)野清晰，有助于減少術(shù)中出血。

6 結(jié)語

術(shù)中出血的多少與手術(shù)次數(shù)、麻醉方式、術(shù)式、手術(shù)時間和手術(shù)熟練程度都有密切相關(guān)。多次手術(shù)的患者因瘢痕組織中血管失去彈性和病變中血管異常增生是導(dǎo)致術(shù)中出血較多的最重要因素。理想的術(shù)野應(yīng)該是Boezaart分級的2級，或Wormald分級的1～4級。但大部分患者分級都介于2～3級之間(Boezaart分級)。在出血較多的術(shù)野中，使用吸引手術(shù)器械，如吸引刮匙和吸引剝離子等，有助于清除術(shù)野血液，避免了為清潔術(shù)野而反復(fù)更替吸引器和手術(shù)器械的麻煩。假以時日，更多手術(shù)理念與措施結(jié)合使用，將使鼻外科手術(shù)接近“無血”手術(shù)成為可能。

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