徐廣輝，黃 凱，滿 毅，張 詠，賈連順

頸脊髓損傷的綜合救治仍是難題，因該型損傷導致的呼吸衰竭仍是救治的核心問題［1］。在救治過程中因嚴重感染等消耗出現(xiàn)低蛋白血癥及水電解質紊亂，嚴重影響救治的效率。低蛋白血癥降低抵抗力，增加感染度，因血漿滲透壓降低導致胸腔積液及腹水也極大影響患者呼吸功能的改善，低蛋白血癥是內(nèi)環(huán)境紊亂的重要特點，因此糾正低蛋白血癥是頸脊髓損傷救治過程的重要措施。但頸脊髓損傷低蛋白血癥的影響因素及特點，如何進行有效的治療，相關研究報道較少。通過回顧性研究分析本院2004年10月～2012年5月收治的急性頸脊髓損傷患者335例，分析頸脊髓損傷低蛋白血癥的臨床特點及有效的救治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年10月～2012年5月本院共收治335例頸脊髓損傷患者，其中男271例，女64例;年齡為31～78歲，平均51.3歲;C2～47例，C5～7328例;其中237例為交通事故傷，68例為高處墜落傷，30例為工作時機器傷。

1.2 影像學檢查

患者入院后立即行頸椎X 線、CT 檢查，必要時行頸椎MRI 檢查。結合患者病史、體征及影像學檢查明確頸脊髓損傷診斷，排除胸腹部外傷等復合傷，部分患者入院時呼吸嚴重衰竭或存在呼吸道梗阻，緊急情況應立即行氣管插管或切開，建立通暢呼吸道，呼吸機輔助呼吸等，病情穩(wěn)定后才可行影像學檢查。根據(jù)是否行氣管切開分為氣管未切開組(A組)和氣管切開組(B組)。

1.3 血液檢查

患者入院立即行血常規(guī)及肝腎功能、電解質檢驗，急行血氣分析，其后每3 d 行血液學檢查，觀察患者血檢白蛋白數(shù)值變化及營養(yǎng)指標變化，觀察患者血氣指標變化，為抗感染及營養(yǎng)支持提供依據(jù)，記錄2組白蛋白指標在不同時間點變化值。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件，采用t 檢驗對比分析2組患者入院時及入院后每3 d 的白蛋白差異。

2 結 果

2.1 血清白蛋白對比

入院時2組血清白蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組白蛋白指標變化趨勢大致相同(見圖1)，但入院后B組白蛋白指標降低較A組明顯。入院前18 d，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組白蛋白最低在入院后12 d，為(31.8±3.7)g/L;B組白蛋白最低在入院后9 d，為(29.8±3.2)g/L。2組患者血清蛋白含量的具體檢測結果見表1。

圖1 2組血清白蛋白變化趨勢Fig.1 Changes of serum albumin of patients in 2 groups

2.2 靜脈滴注人血白蛋白百分比對比

B組靜滴白蛋白例數(shù)(118例，79.73%)明顯多于A組(79，42.25%)，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

急性頸脊髓損傷的救治仍是脊柱創(chuàng)傷領域的難題。目前隨著交通及經(jīng)濟不斷發(fā)展，頸椎脊髓損傷的發(fā)生率不斷增高。因膈神經(jīng)麻痹、呼吸肌無力導致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，是患者死亡的主要直接原因［2-4］。因嚴重高熱等高消耗導致低蛋白血癥及水電解質紊亂，血漿滲透壓降低導致胸腔積液及腹水等嚴重并發(fā)癥，使頸脊髓損傷的救治難度增加，成功率降低。低蛋白血癥的早期糾正是頸脊髓損傷綜合救治的重要環(huán)節(jié)［5］，但其特點及有效治療方法仍需要進一步探討和研究。

表1 2組患者的血清白蛋白含量Tab.1 Level of serum albumin of patients in 2 groups

3.1 頸脊髓損傷低蛋白血癥的特點

急性頸脊髓損傷發(fā)生后，血清白蛋白指標迅速出現(xiàn)下降，首先傷后患者進食減少或禁食，其次因外傷或復合傷患者臥床營養(yǎng)消耗及需要量均增大，部分患者因存在一定程度的肝功能降低，導致血清白蛋白指標明顯降低。本組研究結果示，患者入院后至第10 天前后白蛋白指標最低，其后白蛋白指標逐漸得到糾正，至第4周前后指標接近正常值。但B組與A組對比數(shù)據(jù)示，入院當日二者白蛋白指標差異無統(tǒng)計學意義，其后至入院后18 d 2組差異均有統(tǒng)計學意義。B組白蛋白指標明顯低于A組。其原因可能是因氣管切開后因呼吸機輔助呼吸及嚴重肺部感染等高消耗，血清白蛋白明顯低于A組，B組需靜滴人血白蛋白治療比例明顯高于A組，而且該型低蛋白血癥糾正比較困難，入院1 個月后白蛋白指標接近正常。

3.2 頸脊髓損傷低蛋白血癥治療

3.2.1 三升袋靜脈營養(yǎng)

入院后即行三升袋靜脈營養(yǎng)，總量控制在1 000 mL左右。機體每日所需電解質鉀鈉鈣鎂等均要嚴格配比，補鉀的同時補鎂，加強低鈉血癥糾正，必要時濃氯化鈉按檢驗結果調(diào)整，因頸脊髓損傷可出現(xiàn)頑固性低鈉血癥［6］。高糖及氨基酸、脂肪乳需按每日能量計算進行配比，適當進行正氮平衡治療。

3.2.2 鼻飼飲食

氣管切開大多數(shù)需行留置胃管。不能自主進食者行留置胃管。加強腸內(nèi)營養(yǎng)液胃腸內(nèi)營養(yǎng)，增加要素飲食。每日定時進行鼻飼，每次應定量，對于胃腸道反應出現(xiàn)腹瀉時應停止腸內(nèi)營養(yǎng)，也可進行高蛋白營養(yǎng)液加強營養(yǎng)。經(jīng)胃管注入可經(jīng)胃腸道補充電解質及調(diào)整水平衡，有利于提高血清白蛋白。

3.2.3 靜滴人血白蛋白

因頸脊髓損傷肺部感染發(fā)生率極高，感染性消耗及氣管切開呼吸機輔助呼吸等因素導致低蛋白血癥較難糾正。在靜脈營養(yǎng)及鼻飼飲食后血清白蛋白仍較低時需靜脈滴注人血白蛋白，進行直接靜脈營養(yǎng)。

3.2.4 鼓勵自主飲食

無論是氣管切開還是未切開，只要能夠自主進食均應鼓勵加強自主飲食。在留置胃管情況下仍可進行自主進食。氣管切開情況下，可在氣管球囊擴張情況下自主進行。能夠自主進食后，低蛋白血癥較易治療。

3.3 減少能量消耗，間接提高白蛋白指標

保持呼吸道通暢。強調(diào)解除呼吸道梗阻至關重要［7］。加強翻身拍背及吸痰，每2 h 1 次，特別是對于長期吸煙的患者，甚至需要每1 h 翻身拍背及吸痰，每日進行多次雙肺聽診，如果出現(xiàn)呼吸音減弱或消失，需立即行床邊胸片檢查，必要時輔助支氣管鏡下吸痰，盡量避免因痰液梗阻產(chǎn)生肺不張，肺不張可加重肺部感染。有效抗感染?；颊呷朐汉髴⒓唇?jīng)驗性選擇至少四代頭孢進行抗感染，其后根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)結果調(diào)整有效抗菌素，必要時根據(jù)藥敏結果進行二聯(lián)抗感染;多數(shù)培養(yǎng)結果為院內(nèi)感染，因此早期應足量抗菌素抗感染［8-9］。嚴格控制體溫。頸脊髓損傷大部分患者出現(xiàn)不定時高熱，特別是氣管切開后，有時體溫能夠達到39℃以上，因脊髓損傷體溫調(diào)節(jié)功能降低可出現(xiàn)低體溫。要嚴格控制體溫，對于高熱，要大量冰塊及冰帽進行物理降溫，條件允許可行冰床降溫，但冰床不易控制易造成低體溫，出現(xiàn)低體溫要采取升溫措施。

低蛋白血癥是重癥患者救治的難題。頸脊髓損傷早期救治難度大，成功率低，低蛋白血癥的治療貫穿頸脊髓損傷救治的全過程。頸脊髓損傷的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，傷情也更為復雜，救治的難度更高，此類損傷會造成極大的經(jīng)濟負擔及社會問題。對該型損傷的救治仍需深入研究。

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