鄭燕平，田永昊，劉新宇，王 磊，王竹青，李 康

脊柱結(jié)核是比較常見(jiàn)的肺外結(jié)核，幾乎占到骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一半［1］。對(duì)于胸椎結(jié)核的手術(shù)入路，前路經(jīng)胸手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)方式曾被認(rèn)為是病灶清除及椎體重建的主要治療手段［2-3］。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，單一后路行病灶清除及重建也被認(rèn)為是有效的治療方法，其中后路經(jīng)椎弓根手術(shù)近年來(lái)報(bào)道較多［4-5］。Wiltse 入路為經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間入路，1988年由Wiltse 等［6］首先應(yīng)用于臨床。由于多裂肌入路為經(jīng)肌間隙入路，避免了常規(guī)后路手術(shù)對(duì)椎旁肌的廣泛剝離，對(duì)肌肉損傷小，近年來(lái)重新受到脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注。本研究結(jié)合Wiltse 入路行后路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療未侵及椎管和椎體附件的前柱胸椎結(jié)核，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究2009年5月～2012年2月共收治胸椎椎體結(jié)核12例，其中男8例，女4例;年齡為32～68歲，平均46.1歲。病程為5～36 個(gè)月，平均16 個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)為胸背部疼痛及雙下肢麻木無(wú)力，伴有低熱?；颊呔?jīng)術(shù)前X 線、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查確診為胸椎結(jié)核，表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，椎間隙變窄，椎旁冷膿腫形成。所有患者均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)未累及患椎椎管及附件結(jié)構(gòu)。所有患者均排除急性肺結(jié)核及其他位置結(jié)核。所有患者均行術(shù)前純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)試驗(yàn)，6例為(+++)，5例為(++)，1例為(+)。5例行CT 導(dǎo)引下穿刺活檢，穿刺活檢結(jié)果均抽出膿液，4例取出少量干酪樣物質(zhì)。穿出膿液均送抗酸桿菌涂片及普通細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果3例見(jiàn)抗酸桿菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。5例穿刺活檢病理結(jié)果均為炎性組織及干酪樣物質(zhì)。脊髓損傷程度按Frankel 分級(jí)［7］:E 級(jí)5例，D 級(jí)4例，C 級(jí)3例。疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分［8］為5.9±1.1。12例患者共累及25 個(gè)脊柱椎體節(jié)段(T4～12)，單節(jié)段受累3例，雙節(jié)段5例，3 個(gè)節(jié)段4例;其中T42例，T51例，T61例，T72例，T83例，T93例，T104例，T115例，T124例。術(shù)前脊柱后凸畸形Cobb 角為20°±15°。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前化療

9例Frankel 分級(jí)≥D 級(jí)的患者術(shù)前均已經(jīng)過(guò)＞4周系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療。采用四聯(lián)抗結(jié)核方案:異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素，1例患者鏈霉素過(guò)敏，應(yīng)用吡嗪酰胺治療。術(shù)前血沉均控制在＜40 mm/h。3例Frankel 分級(jí)C 級(jí)患者經(jīng)排除手術(shù)禁忌證后行限期手術(shù)，但均在術(shù)前確診后即應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核方案。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取俯臥位。C 形臂X 線機(jī)透視定位病變節(jié)段，取后正中切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，于腰背筋膜表面向外側(cè)分離皮下組織至距后正中線3 cm 左右，縱行切開(kāi)腰背筋膜及肌膜。自雙側(cè)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙內(nèi)分離顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突及肋橫突關(guān)節(jié)。于患椎鄰近椎體位置置入椎弓根螺釘(見(jiàn)圖1a)，于病變節(jié)段肋橫突關(guān)節(jié)向外沿肋骨走向剝離肋骨，自距肋骨頭位置約5 cm 處切斷肋骨。于一側(cè)先安裝連接棒預(yù)固定;于另一側(cè)自椎弓根外側(cè)沿椎體外緣剝離，切除橫突、椎弓根及部分椎板。切除的健康骨質(zhì)及肋骨留作植骨用，如骨量不足，則取自體髂骨或人工骨。探查進(jìn)入椎旁冷膿腫及椎體內(nèi)病灶，清除死骨、膿液、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)，清除病灶組織送病理檢查。清除病變累及的椎間盤(pán)。同法處理對(duì)側(cè)病灶。修整病灶鄰近椎體骨質(zhì)，以異煙肼充分浸泡病灶清除后殘留的空腔，量取合適長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)，將備用的健康骨質(zhì)修整成骨粒后填塞入鈦網(wǎng)，將鈦網(wǎng)置于椎體間隙內(nèi)(見(jiàn)圖1b)。安裝雙側(cè)連接棒，行脊柱后凸矯形。將剩余的骨質(zhì)植于病變節(jié)段釘棒周?chē)Ａ糁靡鞴?或2 根，逐層縫合。

圖1 術(shù)中操作Fig.1 Operative procedures

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后48～72 h 拔除引流管。如引流量較多(24 h＞100 mL)，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間至72 h。術(shù)后12～14 d 拆線。術(shù)后患者床上功能鍛煉，術(shù)后4～7 d 可在胸腰段限制性支具保護(hù)下下床行走。繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核方案藥物治療8～12 個(gè)月。術(shù)后每3 個(gè)月復(fù)查手術(shù)節(jié)段X 線片及血沉。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間為240～300 min，出血量為300～600 mL。患者術(shù)后刀口均Ⅰ期愈合。術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)結(jié)核診斷。12例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～33 個(gè)月，平均15.4 個(gè)月;術(shù)后2周患者胸背部疼痛均得到明顯緩解。末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分為1.9±1.1。術(shù)前有神經(jīng)癥狀者術(shù)后均緩解明顯，術(shù)后末次隨訪時(shí)Frankel 分級(jí)E 級(jí)10例，D 級(jí)2例。脊柱后凸矯形患者術(shù)后Cobb 角為15°±5°。術(shù)后3 個(gè)月血沉均＜20 mm/h。末次隨訪時(shí)均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、脫出，鈦網(wǎng)塌陷及其他并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

3 討 論

3.1 經(jīng)Wiltse 入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核的優(yōu)勢(shì)

目前治療胸椎結(jié)核的手術(shù)方式和入路多為前路、前后路聯(lián)合及單純后路。其中前路經(jīng)胸手術(shù)被認(rèn)為病灶清除最為徹底。但近年來(lái)有觀點(diǎn)認(rèn)為前路手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且對(duì)脊柱后凸畸形矯正不佳［9］。前后路聯(lián)合手術(shù)可以達(dá)到較好的后凸矯形，但仍無(wú)法避免創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)的缺陷。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)及抗結(jié)核藥物的發(fā)展，創(chuàng)傷較小且對(duì)脊柱后凸畸形矯正明顯的后路手術(shù)方式逐漸為人所接受。常規(guī)后路手術(shù)經(jīng)后正中入路，剝離椎旁肌時(shí)對(duì)多裂肌血供及支配神經(jīng)造成較大損害［10］，顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突及肋橫突關(guān)節(jié)甚至肋骨時(shí)則對(duì)多裂肌進(jìn)一步產(chǎn)生牽拉損傷。以上損傷均加大了術(shù)后發(fā)生慢性腰背痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)病灶未侵及中柱及后柱結(jié)構(gòu)的胸椎結(jié)核行常規(guī)后路手術(shù)，去除椎板、棘突及其附屬的韌帶結(jié)構(gòu)，影響了后柱穩(wěn)定性。

Wiltse 入路自多裂肌及最長(zhǎng)肌肌間隙顯露，表現(xiàn)出組織損傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥發(fā)生率低、脊柱穩(wěn)定性維持好等方面的優(yōu)勢(shì):①有效保護(hù)多裂肌，組織損傷小，避免術(shù)后慢性腰背痛。Wiltse 入路作為改良的后路手術(shù)方式，首先避免了前路手術(shù)經(jīng)胸顯露的各種并發(fā)癥，具有后路手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。而相對(duì)于后路常規(guī)手術(shù)方式，Wiltse 入路避免了多裂肌的缺血性變性壞死及失神經(jīng)性退行性變，進(jìn)一步減小了組織損傷，降低了術(shù)后腰背痛發(fā)生的可能性。②手術(shù)操作簡(jiǎn)便。經(jīng)Wiltse 入路為后外側(cè)顯露，可直接暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、肋橫突關(guān)節(jié)，剝離肋骨較后正中常規(guī)入路簡(jiǎn)便。切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突及椎弓根后可于外側(cè)顯露硬膜囊，并直接進(jìn)入椎體病灶及椎旁膿腫，方便病灶清除。同時(shí)直接后外側(cè)入路對(duì)于前路病灶清除后鈦網(wǎng)置入也較直接后正中剝離方式簡(jiǎn)單。③并發(fā)癥發(fā)生率低。前路手術(shù)需暴露胸腔內(nèi)臟器，可能造成肺及縱膈臟器并發(fā)癥，且病灶清除時(shí)病變易進(jìn)入胸腔，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率高。后路常規(guī)入路方式需打開(kāi)椎管，對(duì)椎管內(nèi)脊髓可能造成較重牽拉，引起相關(guān)并發(fā)癥。Wiltse 入路經(jīng)后外側(cè)椎弓根外側(cè)進(jìn)行手術(shù)，僅顯露硬膜囊外側(cè)，對(duì)椎管內(nèi)容刺激少;直接顯露病灶及椎旁膿腫，避免了病灶及椎旁膿腫清除不徹底;椎弓根螺釘置釘方便，組織血運(yùn)保護(hù)良好，避免了內(nèi)固定及刀口感染等相關(guān)并發(fā)癥。④維持脊柱穩(wěn)定性，后凸矯形方便。Wiltse入路顯露方式保留了后柱棘突、椎板及附屬韌帶，保護(hù)了多裂肌，最大程度上維持了脊柱的穩(wěn)定性。這對(duì)于前方植骨融合及防止內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥有重要作用。雙側(cè)后外側(cè)顯露便于置釘后連接棒安裝，方便后凸矯形。

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)及存在問(wèn)題

3.2.1 Wiltse 入路顯露要點(diǎn)

顯露關(guān)鍵在于尋找多裂肌及最長(zhǎng)肌之間的間隙。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT 及MRI，測(cè)量多裂肌間隙與棘突距離。術(shù)中注意肌間隙內(nèi)有薄層脂肪存在，需仔細(xì)分離尋找。如顯露時(shí)未在第一時(shí)間找到肌間隙，切忌盲目進(jìn)入肌肉，以免大量出血。

3.2.2 禁忌證

Wiltse 入路自后外側(cè)肌間隙顯露，術(shù)中無(wú)法顯露棘突、椎板及椎管內(nèi)容物。因此，在結(jié)核病灶累及椎弓根、椎板、棘突、椎旁肌或病灶侵入椎管需術(shù)中行椎板切除脊髓減壓及椎體附件病灶清除時(shí)，Wiltse不能取得滿意的療效。對(duì)于該類(lèi)患者，仍需選擇后正中常規(guī)入路，以達(dá)到病灶徹底清除、脊髓減壓的目的。

3.2.3 鈦網(wǎng)植骨及后路植骨

Wiltse 入路保留了棘突及椎板，在結(jié)核病灶累及較長(zhǎng)節(jié)段的情況下，造成前路病灶清除后鈦網(wǎng)植骨的材料不足。因此，有時(shí)需取髂骨、肋骨行自體骨移植，或應(yīng)用人工骨材料進(jìn)行補(bǔ)充。行后凸矯形后，釘棒周?chē)?，尤其是病變?nèi)睋p位置需行后外側(cè)釘棒周?chē)补?，進(jìn)一步維持后凸畸形矯正后的穩(wěn)定性。

綜上所述，在把握適應(yīng)證的前提下，一期后路經(jīng)Wiltse 入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核具有組織損傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥發(fā)生率低、脊柱穩(wěn)定性維持好等方面的優(yōu)勢(shì)。

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