夏玲蓉

江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，江蘇張家港 215600

30例困難氣道患者全麻時(shí)的護(hù)理配合

夏玲蓉

江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，江蘇張家港 215600

分析30例困難氣道患者氣道特點(diǎn)和麻醉時(shí)的病理生理，針對(duì)困難氣道患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)了麻醉期間的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理配合的重點(diǎn)包括：充分了解和評(píng)估患者情況，妥善準(zhǔn)備物品和藥品，密切觀(guān)察和配合麻醉操作步驟，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者的異常情況。

困難氣道；麻醉；手術(shù)室護(hù)理

困難氣道（difficult airway）是麻醉科麻醉期間氣道管理方面常遇到的問(wèn)題，而且出現(xiàn)困難氣道也是比較危險(xiǎn)的時(shí)刻。Li等[1]報(bào)道，麻醉相關(guān)并發(fā)癥首要原因與氣道管理不當(dāng)有關(guān)，而歐洲健康與醫(yī)學(xué)研究資料顯示，50%以上嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥，包括死亡、不可逆昏迷時(shí)由氣道管理不當(dāng)應(yīng)引起的。也有研究資料顯示30%～40%的麻醉死亡歸因于無(wú)能力處理困難氣道[2]。困難氣道的處理是氣道管理的最重要的技術(shù)，我國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)的專(zhuān)家們參考了國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)給出了困難氣道管理專(zhuān)家共識(shí)，為我國(guó)臨床麻醉中困難氣道的規(guī)范處理提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。由于處理困難氣道重要性，所以在處理困難氣道時(shí)護(hù)理的配合也應(yīng)該很重要，現(xiàn)把筆者所在醫(yī)院近兩年來(lái)30例評(píng)估有氣道困難氣道的患者麻醉期間的護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

兩年中被評(píng)估有困難氣道的患者30例，男18例，女12例，年 齡（45.5±11.5）歲；體 重（75.0±10.3）kg，身 高（172.5±7.2）cm，婦科病例5例，骨科病例7例，普外科10例，泌尿外科8例。所有病例都準(zhǔn)備在全麻下手術(shù)，術(shù)前評(píng)估氣道建立可能有一定的困難。麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈先后給予舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg和羅庫(kù)溴胺0.8～1.0 mg/kg；清醒插管前順序給予格隆溴銨0.2～0.4 mg、咪噠唑侖1～2 mg和舒芬太尼3～8μg靜脈注射，然后給予鼻腔咽喉氣管內(nèi)1%丁卡因表面麻醉和1%麻黃堿收縮鼻腔粘膜血管，氣道建立后丙泊酚和瑞芬太尼靜脈連續(xù)泵注維持麻醉，手術(shù)后停藥，患者清醒后拔出導(dǎo)管。清醒狀態(tài)時(shí)，困難氣道的建立要使用完善的氣道黏膜表面和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗嘔；全麻下要有合適的麻醉深度避免血壓、心率波動(dòng)劇烈。

2 護(hù)理評(píng)估

醫(yī)院要求手術(shù)室護(hù)士要對(duì)擬手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，常常和麻醉科醫(yī)生共同術(shù)前訪(fǎng)視進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：?jiǎn)柌∈?、個(gè)人史、手術(shù)麻醉史和過(guò)敏史；對(duì)患者查體；閱讀各種檢查資料。氣道的評(píng)估是查體的重要內(nèi)容，追問(wèn)氣道方面的病史也是對(duì)氣道的評(píng)估。筆者所在醫(yī)院手術(shù)麻醉科把有下列情況的患者當(dāng)成有困難氣道來(lái)處理：（1）有睡眠呼吸暫停綜合征史、氣道手術(shù)史和頭頸部放療史；（2）上下門(mén)齒距離小于3 cm；（3）下頜前伸不能使上下門(mén)齒至少是對(duì)齊的；（4）改良的Mallampati分級(jí)在Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的（表1）。本研究30例病例是以上述標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)評(píng)估氣道篩選出來(lái)的。氣道建立的途徑和方法的病例組成見(jiàn)表2。

表1 改良的Mallampati分級(jí)

表2 氣道建立的途徑和方法的病例組成

3 麻醉前準(zhǔn)備

3.1 患者準(zhǔn)備

患者手術(shù)前都有不同程度的緊張和焦慮，而且大部分患者對(duì)手術(shù)麻醉過(guò)程并不了解。醫(yī)務(wù)人員訪(fǎng)視患者時(shí)，介紹麻醉手術(shù)流程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)策略，安撫患者并發(fā)癥的發(fā)生只是可能性，勸導(dǎo)不要過(guò)于擔(dān)心。還要告訴患者在清醒時(shí)要服從醫(yī)護(hù)的口令配合某些操作，這些操作有可能出現(xiàn)短暫的不舒適，取得患者理解，增強(qiáng)患者依從性。

3.2 器械物品藥品的準(zhǔn)備

除按常規(guī)準(zhǔn)備以外還要重點(diǎn)圍繞處理困難氣道的設(shè)備和耗材來(lái)準(zhǔn)備，清醒插管的鼻腔準(zhǔn)備和氣道表面麻醉藥品和物品的準(zhǔn)備，及循環(huán)系統(tǒng)藥物的準(zhǔn)備也是必不可少的。氣道建立使用的設(shè)備和耗材：監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、喉鏡、可彎曲的纖維內(nèi)窺鏡、光棒、氣管導(dǎo)管導(dǎo)芯、鼻咽和口咽通氣道、面罩、各種型號(hào)的鋼絲氣管導(dǎo)管和普通導(dǎo)管；藥品：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20054171），咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H19990027），1%丁卡因（浙江九旭藥業(yè)有限公司，H20000309）或2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，H37022147），阿托品（常州制藥廠(chǎng)有限公司，H320695）或格隆溴銨（華北制藥有限公司，H20103235），丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，H19990282），羅庫(kù)溴銨（歐加農(nóng)公司，荷蘭，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080506），硝酸甘油（廣州白云山明興制藥有限公司，H44020569），烏拉地爾（西安利君制藥有限責(zé)任公司，H20000254），艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，H19991059），去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，H31021175），腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，H31021062）。這里要強(qiáng)調(diào)的是可彎曲的氣管插管纖維內(nèi)窺鏡準(zhǔn)備，首先是已經(jīng)過(guò)消毒處理，打開(kāi)光源試看確保光源有足夠的亮度并對(duì)焦于鏡頭前1～2 cm處，在套上氣管導(dǎo)管前用碘伏紗布擦拭內(nèi)窺鏡的可彎曲部分（包括前端），這樣可消除內(nèi)窺鏡與導(dǎo)管之間的摩擦力和靜電吸引力并使鏡頭清晰。

4 麻醉期間的護(hù)理配合

4.1 麻醉誘導(dǎo)期

患者入室經(jīng)三方核查無(wú)誤后開(kāi)放靜脈通路。對(duì)某些肥胖或其它原因靜脈狀況不良者，預(yù)計(jì)開(kāi)放靜脈比較困難的，穿刺前要對(duì)患者進(jìn)行安撫和解釋工作，取得患者的理解和配合。

麻醉醫(yī)生處理此類(lèi)患者時(shí)常根據(jù)患者的具體情況選擇全麻誘導(dǎo)和清醒插管這兩種模式，常使用的處理困難氣道的設(shè)備是可彎曲的氣管插管纖維內(nèi)窺鏡，建立氣道的路徑是經(jīng)口和經(jīng)鼻。全麻誘導(dǎo)時(shí)手術(shù)室護(hù)士按麻醉醫(yī)生指示配合靜脈依次推注藥物和鼻腔滴入收縮鼻腔血管的藥物；清醒插管時(shí)，在口頭醫(yī)囑下注射少量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，并配好黏膜表面麻醉劑供麻醉醫(yī)生操作使用。經(jīng)口纖維內(nèi)窺鏡引導(dǎo)時(shí)，要墊上牙墊或插入口咽通氣道防止患者牙齒咬傷內(nèi)鏡，醫(yī)生在用內(nèi)窺鏡插入時(shí)，要配合托下頜使下頜前伸，這樣有利于咽喉部形成小的腔道，使內(nèi)鏡視野范圍內(nèi)能辨別結(jié)構(gòu)。導(dǎo)管插進(jìn)后，封閉套囊接麻醉機(jī)。

有3例患者醫(yī)生考慮到手術(shù)時(shí)間較短，選擇了首選喉罩植入，植入喉罩前要先涂上利多卡因凝膠或石蠟油以便于植入。有5例因可彎曲的纖維內(nèi)窺鏡沒(méi)來(lái)得及消毒，其中3例選擇了光棒引導(dǎo)，2例硬質(zhì)喉鏡輔助盲探插。光棒插入時(shí)要配合關(guān)燈，使室內(nèi)光線(xiàn)變暗，盲探插管通常在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，手術(shù)室護(hù)士要先對(duì)其做好解釋安撫工作，盡量減輕其緊張、抗拒心理，以更好地配合麻醉插管。30例患者中使用了多種方法和途徑，都在誘導(dǎo)期成功地建立氣道。

4.2 麻醉維持期

靜脈泵注麻醉藥物和吸入麻醉藥維持麻醉的連續(xù)性，期間主要是監(jiān)測(cè)，巡回護(hù)士要協(xié)助麻醉醫(yī)生觀(guān)察患者生命體征，巡視輸液、輸血情況，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥速度，維護(hù)氣道，需血?dú)夥治?、吸痰等操作時(shí)及時(shí)配合醫(yī)生操作。

4.3 麻醉復(fù)蘇期

4.3.1 拔管前 拔管前也是手術(shù)臨近結(jié)束或已結(jié)束，在等待患者完全清醒的同時(shí)，注意清理口腔鼻腔，嚴(yán)密觀(guān)察各項(xiàng)生命指標(biāo)。困難氣道患者清醒前一般不采用拮抗的方法催醒，等待自然蘇醒比較好。有兩例患者蘇醒時(shí)煩躁，要嚴(yán)密看護(hù)，適當(dāng)約束，防止墜床或其他意外傷害。此類(lèi)患者可能會(huì)繼續(xù)使用麻醉藥約30 min再等蘇醒，并在繼續(xù)麻醉期間給予必要的檢查，結(jié)果異常者給予糾正。

4.3.2 拔管 具備必要條件后方可拔管，完全清醒無(wú)煩躁，自主呼吸平穩(wěn)并通氣量基本恢復(fù)正常，循環(huán)穩(wěn)定，口咽部無(wú)明顯分泌物。拔管過(guò)程中也常會(huì)發(fā)生并發(fā)癥：循環(huán)紊亂，誤吸，喉痙攣，氣道水腫所致的通氣困難。此時(shí)護(hù)士要全力協(xié)助麻醉醫(yī)生做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備和急救處理工作，如熟悉搶救藥物以備緊急使用，保持吸引通暢備用狀態(tài)，適當(dāng)約束患者，防止躁動(dòng)和其他意外傷害發(fā)生。

4.3.3 拔管后 由于困難氣道患者氣道的特殊性，拔管后通常把這類(lèi)患者送恢復(fù)室。拔管后常取頭稍高位，這樣有利于減輕困難氣道反復(fù)插管所致的水腫。觀(guān)察有無(wú)惡心嘔吐，若有較多分泌物，及時(shí)吸引。如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，可能有喉水腫，及時(shí)配合醫(yī)生處理。拔管后也常因阿片類(lèi)藥物的殘留而出現(xiàn)呼吸抑制，監(jiān)測(cè)阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)靜作用是預(yù)防阿片類(lèi)藥物的術(shù)后呼吸抑制的關(guān)鍵[3]，如發(fā)現(xiàn)患者非常鎮(zhèn)靜出現(xiàn)睡意，必須及時(shí)喚醒，這樣可明顯減少阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制作用?？傊?，拔管后應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)及時(shí)報(bào)告、配合處理，避免或減少再次處理困難氣道的機(jī)會(huì)。

5 討論

30例患者順利度過(guò)圍麻醉期，通過(guò)手術(shù)室護(hù)理對(duì)麻醉的密切配合，使所有患者的麻醉過(guò)程順利平穩(wěn)，無(wú)麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得這類(lèi)困難氣道患者的手術(shù)得以順利完成。

困難氣道源自解剖上的極端變異和疾病對(duì)氣道的影響[4]，術(shù)前評(píng)估氣道很重要，盡管各種實(shí)驗(yàn)當(dāng)中假陽(yáng)性也很高，但把陽(yáng)性的都當(dāng)成是可能存在困難氣道問(wèn)題，有利于醫(yī)務(wù)人員做好充分準(zhǔn)備，減少急診困難氣道的發(fā)生。建立氣道的過(guò)程最需要護(hù)理的配合，包括傳遞物品和手法輔助，有利麻醉醫(yī)生快速完成氣道的建立，減少患者建立氣道期間并發(fā)癥的發(fā)生。困難氣道常遇到的是面罩通氣困難，硬質(zhì)喉鏡插管困難和氣管切開(kāi)困難[5]。本研究觀(guān)察的30例患者中，出現(xiàn)較多的是硬質(zhì)喉鏡插管困難，但面罩通氣困難時(shí)常是非常危險(xiǎn)的時(shí)刻。作為手術(shù)室護(hù)士或麻醉護(hù)士對(duì)這些困難情況要充分了解，正確評(píng)估，便于在危急時(shí)刻有效協(xié)助麻醉。

通過(guò)對(duì)30例困難氣道患者麻醉時(shí)護(hù)理配合的觀(guān)察，筆者結(jié)論：困難氣道患者麻醉時(shí)，給予嚴(yán)密而細(xì)致的配合有助于麻醉的質(zhì)量控制，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

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Nursing care of patients with difficult airway during anesthesia in 30 cases

XIA Lingrong
Zhangjiagang Hospital of Traditinal Chinese Medicine, Zhangjiagang 215600,China

Through analysis of the anatomic and physiological characteristics and the pathophysiological changes of 30 difficult airway patients,the risks and key points of nursing care during general anesthesia were summarized,such as careful assessment of the patient situation,preparations of first aid materials and drugs,close observation and cooperation with the procedure of anesthesia,timely detecting and dealing with the abnormal changes during anesthesia.

Difficult airway;Anesthesia;Operating room nursing

R473

B

2095-0616（2012）12-136-03

2012-03-27）