楊 梅，宋萬千，高 寧

(1.河北保定市第一中心醫(yī)院;2.河北保定市傳染病醫(yī)院，保定 071000)

足月新生兒生后呼吸困難較為常見。引起新生兒出現(xiàn)呼吸困難的疾病有新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合癥、肺動脈高壓、氣胸等。擇期剖宮產(chǎn)足月兒呼吸困難發(fā)生率較自然分娩兒及分娩發(fā)動后剖宮產(chǎn)兒明顯增高［1］。近年來，隨著女性工作節(jié)奏加快，生活方式的改變，擇期剖宮產(chǎn)率有逐年增高的趨勢［2］。一些主張計劃性剖宮產(chǎn)的作者認(rèn)為:剖宮產(chǎn)可以避免產(chǎn)生與分娩、排尿、排便失禁相關(guān)的恐懼，但隨著剖宮產(chǎn)率增加亦增加了新生兒罹患及呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險，使新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的住院率增加［3］。本研究通過對不同分娩方式－自然分娩、擇期剖宮產(chǎn)、分娩發(fā)動后剖宮產(chǎn)新生兒呼吸困難出現(xiàn)情況進(jìn)行分析，旨在探討分娩方式與新生兒呼吸困難是否存在相關(guān)性，擇期剖宮產(chǎn)是否增加了新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險度。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究于2011年1月至2011年12月在河北省保定市第一中心醫(yī)院產(chǎn)科與新生兒科中進(jìn)行，由新生兒科派一名新生兒科醫(yī)生到產(chǎn)科對全年產(chǎn)科分娩新生兒進(jìn)行統(tǒng)計，由產(chǎn)科醫(yī)師提供詳細(xì)信息，包括胎次、產(chǎn)次、分娩方式、母親情況、產(chǎn)前胎兒情況、產(chǎn)時情況、出生3 d內(nèi)情況。需收入新生兒科住院的新生兒治療轉(zhuǎn)歸由新生兒科大夫提供，包括呼吸困難程度、用氧、機(jī)械通氣、治愈情況。病例納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡≥37周，體質(zhì)量≥2 500 g，出生時間0～72 h出現(xiàn)呼吸急促。剔除不完全符合病例，如患有代謝性疾病、宮內(nèi)窘迫史、先天性心肺疾病、出生時窒息(1 min Apgar評分＜5分，5 min Apgar評分＜5分)的早產(chǎn)兒，以及母親有糖尿病、重度妊高癥等。從2 891例新生兒中，納入本研究1 846例。

1.2 方法 將納入本研究的新生兒1 846例，根據(jù)分娩方式分為3組:自然分娩組1 086例，無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)組318例，有分娩發(fā)動后剖宮產(chǎn)組442例。新生兒3 d內(nèi)出現(xiàn)呻吟、呼吸困難、呼吸困難、缺氧均轉(zhuǎn)入新生兒科治療，根據(jù)呼吸困難程度治療分為3組:呻吟呼吸促無缺氧組、呼吸急促缺氧需鼻導(dǎo)管吸氧組、持續(xù)正壓通氣組，另外我們選出伴肺動脈高壓的作為一組也進(jìn)行對比觀察。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有記錄的數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，并進(jìn)行方差齊性及正態(tài)分布的檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自然分娩組與剖宮產(chǎn)新生兒呼吸困難發(fā)生率比較 從表1所見，自然分娩組新生兒中，出現(xiàn)呼吸困難病例76例(7.01%);剖宮產(chǎn)組中，出現(xiàn)呼吸困難病例259例(34.08%)。兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)?？梢娖蕦m產(chǎn)新生兒較自然分娩新生兒易患呼吸困難，且更易出現(xiàn)缺氧癥狀。

2.2 分娩發(fā)動組與無分娩發(fā)動組呼吸困難比較由表2可見，有分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)組和無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)組新生兒生后呼吸困難但不伴缺氧病例各46例，分別占10.41%、14.47%，二者比較有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。后者呼吸困難程度較前者重。另外，在缺氧伴肺動脈高壓病例分析后示:自然分娩組、有分娩發(fā)動組和無分娩發(fā)動組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，肺動脈高壓發(fā)生與分娩方式無關(guān)。

表1 自然分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒呼吸困難發(fā)生率比較［n(%)］

表2 3組新生兒呼吸困難發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 胎齡與呼吸困難、分娩方式關(guān)系 表3中可以看出胎齡≤39周組自然分娩、有分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)組、無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示當(dāng)胎齡小于39周時，剖宮產(chǎn)胎齡越小越可增加呼吸困難的風(fēng)險。

表3 胎齡與呼吸困難及分娩方式的關(guān)系

3 討論

剖宮產(chǎn)分娩作為解決高危妊娠、難產(chǎn)等產(chǎn)科危重癥的有效途徑，在降低圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病率和病死率中起著非常重要的作用，但無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)的新生兒發(fā)生呼吸困難、呼吸窘迫和入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的概率明顯增高。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)可增加新生兒呼吸困難的風(fēng)險，無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)后新生兒呼吸困難、缺氧風(fēng)險性更高。分娩方式與新生兒呼吸困難發(fā)生率有正相關(guān)性，胎齡不足39周可增加剖宮產(chǎn)新生兒呼吸困難的發(fā)生率。肺動脈高壓與分娩方式無相關(guān)性。

對于無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)新生兒易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)問題的機(jī)制認(rèn)識，目前認(rèn)為與以下幾種機(jī)制有關(guān):①肺液分泌-吸收轉(zhuǎn)化異常，胚胎第6周胎肺上皮就具有主動向肺泡腔分泌Cl-的能力，從而使肺泡內(nèi)液體增多，并在肺內(nèi)產(chǎn)生一定的壓力，以滿足胎肺的正常發(fā)育［4］。為保證生后新生兒能正常呼吸，肺能有效地進(jìn)行氣體交換，出生時肺內(nèi)液體需被立即清除，機(jī)體通過肺淋巴管、血管、上呼吸道、縱隔及胎盤等途徑清除肺液，早產(chǎn)或無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)不出現(xiàn)胎兒肺液量減少的現(xiàn)象，故生后肺內(nèi)液體過多，胎肺內(nèi)液體的清除從分娩前即開始并持續(xù)至出生后自然分娩可加速肺液的清除［5］，肺液大量存在是導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生的因素之一。②肺上皮細(xì)胞鈉吸收障礙，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，肺上皮細(xì)胞鈉的主動轉(zhuǎn)運(yùn)可以促進(jìn)肺液從肺泡腔進(jìn)入肺間質(zhì)，隨后進(jìn)入血管和淋巴管而被迅速清除。胎肺在胚胎早期既有上皮細(xì)胞鈉離子泵的表達(dá)亞型［6］，且隨胎齡的增大而逐漸增多，但胎肺的表達(dá)仍明顯低于成熟肺的表達(dá)，故近足月兒胎齡越小新生兒越易發(fā)生肺內(nèi)鈉離子吸收障礙和肺液清除障礙，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫。③肺泡內(nèi)微環(huán)境異常，糖皮質(zhì)激素、氧、腎上腺素類和表面活性物質(zhì)對肺上皮細(xì)胞鈉通道的調(diào)節(jié)起著重要作用，產(chǎn)前給予外源性的糖皮質(zhì)激素可以加速胎肺液的重吸收［5］，自然分娩發(fā)動后使新生兒體內(nèi)的兒茶酚胺含量增高，可增強(qiáng)肺泡Ⅱ型細(xì)胞的成熟度，可使胎肺液減少40%，從而保證在分娩后數(shù)小時內(nèi)迅速清除剩余的胎肺液［7］，自然分娩時產(chǎn)程啟動和胎膜破裂可促進(jìn)胎兒體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，體內(nèi)兒茶酚胺維持在很高水平，無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)分娩缺乏這一刺激，生后肺上皮細(xì)胞鈉通道不能迅速激活，引起肺上皮細(xì)胞鈉離子吸收障礙，肺液不能迅速消除，肺表面活性物質(zhì)大量滅活導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。

新生兒呼吸困難與分娩方式有正相關(guān)性，無分娩發(fā)動剖宮產(chǎn)可以加大呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險，擇期剖宮產(chǎn)分娩應(yīng)在39周以后進(jìn)行，若在39周前分娩應(yīng)進(jìn)行胎肺成熟判斷，權(quán)衡自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩利弊，采取有效措施減少新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率，降低呼吸窘迫導(dǎo)致的死亡率，肺動脈高壓往往伴隨呼吸系統(tǒng)疾病，但與分娩方式無關(guān)。

［1］Hansen A K，Wisborg K，Uidbjerg N，et al.Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section:cohort study［J］.B M J，2008，336(7635):85-87.

［2］Federal office for Quality Assurance.Available at:www.bqs-outcome.de/2008/Ergebnisse/leistungsbereiche/geburtshilfe/index_html.Accesed December，29:2009.

［3］Ramachandrppa A，Jain L.Elective cesarean section:its impact n neonatal respiratory outcome［J］.Clin Perinatol，2008，35(2):373-393.

［4］Helve O，Pitkanen O，Janer C，et al.Pulmonary fluid balance in the human newborn infant［J］.Neonatology，2009，95(4):347-352.

［5］Jain L，Eaton D C.Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor［J］.Semin Perinatol，2006，30(1):34-43.

［6］Hummler E，Barker P，Gatzy J，et al.Early death due to defective neonatal lung iquid clearance in alpha-EnaC-deficient mice［J］.Nat Genet，1996，12(3):325-328.

［7］Jain L，Dudll G G.Respiratory transition in infants delivered by cesarean section［J］.Semin Perinatol，2006，30(5):296-304.