楊仲鉑，許濱山，何昱葦，石玉萍，楊曉燕

(1.甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院;2.甘肅省張掖市醫(yī)學高等?？茖W校，張掖 734000)

丙泊酚是一種非巴比妥類新型速效短效的靜脈全麻藥，可反復(fù)間斷或連續(xù)給藥而無藥物蓄積作用，因而可控性強，但鎮(zhèn)痛作用較弱，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。氯胺酮靜脈麻醉在小兒手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，它具有較好的鎮(zhèn)痛作用和確切的麻醉效果，但術(shù)后蘇醒時間較長，時有惡心、嘔吐、躁動，術(shù)后精神癥狀等不良反應(yīng)。芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，持續(xù)時間較短，可控性強。本文分別采用氯胺酮復(fù)合丙泊酚聯(lián)合用藥和氯胺酮復(fù)合丙泊酚和芬太尼聯(lián)合用藥作為小兒麻醉，通過觀察兩種用藥方式對患兒循環(huán)、呼吸功能的影響，術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及術(shù)后清醒時間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，以探討最佳的用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇60例患兒，男44例，女16例，年齡3～8歲，體質(zhì)量14～24kg。ASA I～Ⅱ級。手術(shù)種類:小兒四肢骨折6例、腹股溝斜疝30例、急慢性闌尾炎12例、多指(趾)5例、鞘膜積液7例。手術(shù)平均時間0.5～2.5 h。隨機分為氯胺酮復(fù)合丙泊酚和芬太尼組(A組)和氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉組(B組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前一天詢問病史、進行體格檢查及實驗室檢查。手術(shù)前禁食6～8 h、禁飲水4～6 h。術(shù)前30 min 肌注阿托品0.01 ～0.02 mg/kg?；純喝胧中g(shù)室后開放靜脈通路，肩背部稍墊高保持呼吸道通暢，常規(guī)面罩供氧2～3 L/min并接心電監(jiān)護儀。先靜注氯胺酮1～2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg后，A組以丙泊酚1.5 mg/(kg·h)、氯胺酮1～3 mg/(kg·h)、芬太尼0.02 mg/(kg·h)泵入維持麻醉，B組以丙泊酚2 mg/(kg·h)、氯胺酮2～5 mg/(kg·h)泵入維持麻醉。兩組病例術(shù)中輸液均采用復(fù)方氯化鈉溶液10 ml/(kg·h)。術(shù)中根據(jù)麻醉的深度、手術(shù)時間需要予以調(diào)整藥物速度，維持麻醉作用，術(shù)畢前5 min停藥。麻醉過程中加強呼吸管理，保持自主呼吸、面罩給氧，并連續(xù)監(jiān)測HR、SpO2、RR，密切觀察患兒麻醉期間的各種反應(yīng)。記錄術(shù)前、術(shù)中的 HR、SpO2、RR，體動次數(shù)、程度，取術(shù)中 4次數(shù)值的平均值與術(shù)前比較，停藥后記錄患兒完全清醒時間及術(shù)后躁動、惡心、嘔吐情況，并觀察術(shù)后24 h不良反應(yīng)及疼痛評分。

1.3 術(shù)后疼痛評分標準 采用11點數(shù)字評分法(NRS-11)，此方法要求病人用“0～10”這11個點來描述疼痛的強度。0表示無疼痛，疼痛較強時增加點數(shù)，10表示最劇烈的疼痛。0:無痛;1～3:輕度疼痛;4～6:中度疼痛;7～10:重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用卡方及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 一般資料兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。靜注氯胺酮1～2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg后，所有患兒均在2 min內(nèi)安靜入睡。B組術(shù)中使用電鉆時有3例出現(xiàn)體動，占本組10%，腹股溝斜疝手術(shù)切皮時有5例出現(xiàn)體動，占本組16.67%，均追加氯胺酮后好轉(zhuǎn)，2例因注藥速度快出現(xiàn)短暫的呼吸抑制，SpO2低于90%，給予面罩加壓輔助大流量吸氧后均好轉(zhuǎn)。A組患兒術(shù)中安靜，呼吸平穩(wěn)。

2.2 血流動力學及呼吸變化 見表1。A組、B組在靜注氯胺酮1～2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg后，HR與注藥前相比差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患兒切皮時及手術(shù)開始10 min所測得的HR處于較高水平，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義，兩組間相比差異無統(tǒng)計學意義。兩組患兒的呼吸頻率在切皮時及術(shù)中較術(shù)前快，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義，兩組間相比差異無統(tǒng)計學意義。SpO2兩組間及各組與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)及清醒時間 術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)兩組相比無統(tǒng)計學差異。術(shù)后蘇醒時間A組明顯短于B組，兩組間有統(tǒng)計學差異。見表2。

2.4 術(shù)后24小時疼痛評分 見表3。

表1 麻醉前后HR、SpO2、RR變化

表2 術(shù)后蘇醒情況比較

表3 術(shù)后24 h疼痛評分

3 討論

鎮(zhèn)痛是全麻的重要組分，也是全身靜脈麻醉的重要成分。近年研究表明發(fā)現(xiàn)小兒對疼痛可產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血漿腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素增高而胰島素降低。圍手術(shù)期代謝反應(yīng)包括手術(shù)時血糖、乳酸鹽、丙酮酸鹽增加，非酯化脂肪、甘油、酮體增加。手術(shù)后蛋白分解表現(xiàn)為尿3-甲基組氨酸與肌酐的比例及氮喪失均增加，這些反應(yīng)可被完善的麻醉鎮(zhèn)痛減輕。因此，小兒的疼痛必須和成人同樣得到重視。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，是一種具有深度鎮(zhèn)痛，且對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較輕的靜脈麻醉藥，尤其體表鎮(zhèn)痛效果好，在小兒手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛。其缺點是有交感神經(jīng)興奮作用，使血壓升高，心率增快;對內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果差，腹腔手術(shù)時牽拉內(nèi)臟仍有反應(yīng)，且術(shù)后蘇醒時間較長，時有惡心、嘔吐、躁動，術(shù)后精神癥狀等不良反應(yīng)，用藥量大時還可激活唾液腺的分泌甚至誘發(fā)喉痙攣，給呼吸道管理帶來很大的困難。丙泊酚是一種新型的快效、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其他靜脈麻醉藥所無法比擬。靜脈注射丙泊酚起效迅速、經(jīng)過平穩(wěn)，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等副作用。其缺點是對心血管有一定的抑制作用，可使動脈壓下降10% ～25%;注藥后先有瞬間的呼吸急促，然后呼吸呈輕度抑制，呼吸減淺、變慢，潮氣量、每分通氣量和血氧飽和度(SpO2)均稍下降。丙泊酚能有效對抗氯胺酮的心血管興奮癥狀，不刺激組胺生成，還具有明顯的抗嘔吐和輕微的中樞性鎮(zhèn)痛作用。芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，持續(xù)時間較短，可控性強;其對心血管系統(tǒng)影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓，對呼吸主要表現(xiàn)為頻率減慢。因此，加用芬太尼既能發(fā)揮其鎮(zhèn)痛強大的優(yōu)點，減少氯胺酮用量，從而降低了因氯胺酮引起的術(shù)后蘇醒時間延長，惡心、嘔吐、躁動，術(shù)后精神癥狀等不良反應(yīng)，又使整個麻醉過程舒適平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒迅速，躁動譫妄等不良反應(yīng)減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長，極大提高了圍術(shù)期的安全性，減少了術(shù)中及術(shù)后因疼痛帶來的心理和生理反應(yīng)。丙泊酚、氯胺酮、芬太尼對患兒呼吸均有一定的抑制作用，表現(xiàn)為呼吸暫停、頻率減慢和潮氣量減少，這與注藥速度、劑量相關(guān)，因此采用微量泵靜脈持續(xù)給藥，采用最小有效劑量逐漸達到穩(wěn)定的血藥濃度，減少對呼吸影響，但由于患兒耐缺氧能力差，故仍需加強呼吸功能監(jiān)測，并常規(guī)給予面罩供氧，同時準備好氣管插管和吸引器的準備。總之，氯胺酮復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于小兒麻醉用藥量少，對患兒生理干擾小，并能夠取長補短，加強麻醉效果，術(shù)中采用微泵持續(xù)給藥，使呼吸、循環(huán)更穩(wěn)定，術(shù)中加強呼吸功能監(jiān)測，術(shù)后蘇醒快，無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，是一種較為理想的小兒麻醉方法。

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