張溢華，許民輝，徐倫山，邱 俊，周繼紅，江 涌，陳禮剛△

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州646000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶400042；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第四研究室/創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400042）

亞低溫對(duì)急重型顱腦損傷患者腦脊液中S－100B蛋白和血糖水平及預(yù)后的影響

張溢華1，許民輝2，徐倫山2，邱 俊3，周繼紅3，江 涌1，陳禮剛1△

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州646000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶400042；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第四研究室/創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400042）

目的觀察亞低溫治療對(duì)急重型顱腦損傷患者腦脊液中S－100B蛋白水平和血糖以及預(yù)后的影響，并探討其治療意義。方法將46例急性重型顱腦損傷的患者隨機(jī)分為亞低溫組和常規(guī)組。亞低溫組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予亞低溫治療，直腸溫度維持在33～35℃，根據(jù)病情維持3～5d。所有患者于治療前及治療后第2、4、6天動(dòng)態(tài)檢測(cè)腦脊液中S－100B蛋白及血糖水平。3個(gè)月后對(duì)患者行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）。結(jié)果亞低溫治療后腦脊液S－100B蛋白及血糖水平與常規(guī)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GOS評(píng)分亞低溫組明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論早期亞低溫治療能顯著降低急性重型顱腦損傷患者腦脊液中S－100B蛋白水平，改善糖代謝紊亂，從而改善患者預(yù)后。

顱腦損傷；亞低溫；S100蛋白質(zhì)類；血糖

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是神經(jīng)外科常見的急重癥，其致死率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首［1］。研究證明，亞低溫能顯著降低重型顱腦損傷患者死殘率［2］，但目前就亞低溫治療急重癥TBI患者的作用機(jī)制還不是十分清楚，本研究通過檢測(cè)急重型顱腦損傷患者傷后血糖及腦脊液S－100B蛋白水平變化，探討亞低溫在急性重型顱腦損傷治療中的治療機(jī)制及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例重型顱腦損傷患者均于傷后6h急診入院，排除多發(fā)傷、多器官功能衰竭，以及心、肝、腎及內(nèi)分泌功能障礙患者。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）3～8分。按隨機(jī)數(shù)字表法分為亞低溫組和常規(guī)組。亞低溫組23例，其中男16例，女7例；年齡15～62歲，平均（41±8.6）歲；顱內(nèi)血腫13例，廣泛腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫10例；開顱手術(shù)8例，保守治療15例。常規(guī)組23例，其中男19例，女4例；年齡13～59歲，平均（44±7.3）歲；顱內(nèi)血腫8例，廣泛腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫15例；開顱手術(shù)9例，保守治療14例。兩組患者年齡、性別、GCS評(píng)分、各類損傷的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）常規(guī)組：患者在入院后均采取藥物等對(duì)癥支持的常規(guī)治療，包括：維持呼吸道通暢、吸氧、降顱壓、營養(yǎng)支持，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥、促醒等治療；監(jiān)測(cè)血糖，腎功能，維持水、電解質(zhì)的平衡及防治各種并發(fā)癥。（2）亞低溫組：患者在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，輔以亞低溫進(jìn)行治療，并且均于入院之后8h之內(nèi)進(jìn)行，方法為治療中采用電子冰毯＋冰帽＋冬眠合劑，根據(jù)具體情況選用藥物和用量，使肛溫維持在33～35℃，持續(xù)時(shí)間3～5d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前、后第2、4、6天收集患者腦脊液及外周血液，并分別檢測(cè)腦脊液中S－100B蛋白及血糖水平。治療3個(gè)月后進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件來進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組患者GOS評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦脊液中S－100B蛋白和血糖水平變化 治療前兩組患者腦脊液中S－100B蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前兩組患者血糖水平均高于正常值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。予亞低溫治療后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腦脊液中S－100B蛋白及血糖水平逐漸下降，從治療第2天開始，與常規(guī)組相同時(shí)間點(diǎn)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組患者腦脊液中S－100B蛋白水平動(dòng)態(tài)變化（±s，ng/mL，n＝23）

表1 兩組患者腦脊液中S－100B蛋白水平動(dòng)態(tài)變化（±s，ng/mL，n＝23）

＊：P＜0.05，與常規(guī)組相同時(shí)間點(diǎn)比較。

治療后組別 治療前2d 4d 6d亞低溫組 2.35±0.28 2.12±0.24＊1.85±0.18＊1.52±0.15＊常規(guī)組2.33±0.29 2.41±0.22 1.49±0.21 1.25±0.17

表2 兩組患者血糖水平動(dòng)態(tài)變化（±s，mmol/L，n＝23）

表2 兩組患者血糖水平動(dòng)態(tài)變化（±s，mmol/L，n＝23）

＊：P＜0.05，與常規(guī)組相同時(shí)間點(diǎn)比較。

治療后組別 治療d亞低溫組 1 0.1 5±2.2 8 7.5 0±1.2 4＊6.5 2±1.1 8＊5.9 6±2.1 5＊常規(guī)組1 0.2 0±2.2 1 9.2 6±1.2 2 7.8 7±1.8 9 7.3 6±2.1 7

2.2 兩組患者3個(gè)月后GOS評(píng)分 亞低溫組為4.11±1.58，常規(guī)組為2.98±1.66，亞低溫組顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。

3 討 論

亞低溫治療重型顱腦損傷已有10余年歷史，大多數(shù)國內(nèi)外前瞻性臨床研究結(jié)果令人滿意［3－5］。Bratton等［6］報(bào)道了354例顱腦損傷患者接受亞低溫治療，結(jié)果提示亞低溫治療患者預(yù)后率比對(duì)照組增加46%。亞低溫腦保護(hù)的確切機(jī)制尚不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積；降低傷后血腦屏障的通透性，減輕腦水腫；減輕傷后腦組織的炎性反應(yīng)；抑制興奮性氨基酸、乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的損害；減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣離子對(duì)神經(jīng)元的毒性作用［3，7－8］。為進(jìn)一步了解亞低溫腦保護(hù)作用，本研究中通過檢測(cè)急重型顱腦損傷患者腦脊液中S－100B和血糖水平變化。

研究表明，S－100B蛋白作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特異性標(biāo)志物，可用于作為評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的有效指標(biāo)［9］，血清S－100B蛋白對(duì)顱腦損傷有高度的敏感性和特異性，其水平變化與臨床癥狀、體征及影像學(xué)改變密切相關(guān)［10］。重型顱腦損傷后患者血清S－100B蛋白與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。傅小君等［11］指出血清S－100B蛋白水平越高，腦損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差。本研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療組能明顯降低腦脊液中S－100B蛋白水平，改善患者預(yù)后，其可能與亞低溫能調(diào)控腦損傷后蛋白質(zhì)表達(dá)，減輕S－100B蛋白介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，通過抑制鈣離子釋放，抑制鈣調(diào)蛋白的磷酸化，并通過改善腦組織氧供，抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。

顱腦損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身代謝紊亂，高血糖是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥之一。顱腦損傷后高血糖主要與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，傷后機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，糖合成和糖原分解代謝亢進(jìn)。本組研究中傷后即出現(xiàn)血糖紊亂患者，予亞低溫治療后第2天患者血糖開始下降，這可能是通過亞低溫減輕下丘腦－垂體軸的損傷來改善糖代謝紊亂、穩(wěn)定血糖水平。

通過本組研究，作者認(rèn)為亞低溫治療急性重型顱腦損傷效果確切，這與亞低溫能夠降低腦組織S－100B蛋白的過量表達(dá)，改善糖代謝紊亂，從而減輕繼發(fā)性腦損傷有關(guān)。本研究認(rèn)為，急重型TBI患者無手術(shù)指征或手術(shù)后應(yīng)早期行亞低溫治療，以減輕繼發(fā)性重型顱腦損傷，改善預(yù)后。

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Influence of mild hypothermia therapy on cerebrospinal fluid S－100B protein level and serum levels of blood glucose and prognosis in acute severe brain injury patients

ZhangYihua1，XuMinhui2，XuLunshan2，QiuJun3，ZhouJihong3，JiangYong1，ChenLigang1△
（1.DepartmentofNeurosurgery，AffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou，Sichuan646000，China；2.DepartmentofNeurosurgery，InstituteofSurgeryResearch，DapingHospital，ThirdMilitaryUniversity，Chongqing400042，China；3.StateKeyLaboratoryofTrauma，BurnsandCombinedInjury/No.4ResearchDepartment，InstituteofSurgeryResearch，DapingHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China）

ObjectiveTo observe the effect of mild hypothermia on cerebrospinal fluid S－100Bprotein level and serum levels of blood glucose and prognosis in acute severe brain injury patients，and to explore its role in treatment of acute severe brain injury.MethodsA total of 46patients with acute severe brain injuries were randomly divided into mild hypothermia group and general group.The patients in mild hypothermia group were treated with hypothermia besides routine treatment，with maintenance of rectal temperature at 33－35℃for 3－5days.S－100Band blood glucose were measured in all patients before the treatment and at 2nd，4th，6th day after the treatment.Prognosis was evaluated with GOS at 3months.ResultsS－100Band blood glucose level in the mild hypothermia group were lower than those in the general group after the treatment，there was significant difference between the two groups.GOS of treatment group was better than that of general group at 3months（P＜0.05）.ConclusionEarly use of mild hypothermia can decrease concentration of S－100B protein in cerebrospinal fluid and blood glucose so as to improve prognosis.

craniocerebral trauma；hypothermia；S100proteins；blood glucose

10.3969/j.issn.1671－8348.2012.33.009

A

1671－8348（2012）33－3486－02

△ 通訊作者，Tel：（0830）3165460；E－mail：chengligang cool＠163.com。

2012－02－24

2012－09－15）