郭永忠

(浙江諸暨市人民醫(yī)院 311800)

術(shù)后胃癱綜合征是指以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，是腹部大手術(shù)后常見(jiàn)的近期并發(fā)癥之一。胃癱綜合征患者胃排空功能的恢復(fù)需要時(shí)間較長(zhǎng)，常導(dǎo)致原發(fā)病病期延長(zhǎng)，影響患者生存質(zhì)量。本文對(duì)腹部手術(shù)后胃癱綜合征的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了歸納分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月至2010年12月我院腹部手術(shù)患者880例。其中男430例，女450例；年齡15～82歲，平均(52.7±17.8)歲。原發(fā)病為賁門(mén)癌、胃間質(zhì)瘤、膽管結(jié)石、胃癌根治術(shù)后、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后、結(jié)腸癌根治術(shù)后、急性粘連性腸梗阻等。

1.2 胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腹部手術(shù)后胃腸減壓去除后，進(jìn)食出現(xiàn)腹脹、反酸、惡心，嘔吐大量胃內(nèi)容物需要再次胃腸減壓；②術(shù)后留置胃管超過(guò)l0d，且每日引流量大于600ml，夾閉胃管后出現(xiàn)腹脹、惡心、呃逆等；③經(jīng)影像學(xué)或胃鏡檢查排除機(jī)械性梗阻；④未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物；⑤無(wú)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 回顧性分析880例患者的病歷資料，根據(jù)胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病史記錄中的相關(guān)情況進(jìn)行診斷，發(fā)生胃癱綜合征作為觀察組，按照1∶1比例選擇未合并胃癱綜合征的患者作為對(duì)照組。

1.3.2 分析方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]兼顧臨床情況和作者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，整理成13項(xiàng)影響因素進(jìn)行分析。影響因素包括性別、年齡、文化程度、原發(fā)疾病性質(zhì)(良性/惡性)、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病(營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病等)、術(shù)前出現(xiàn)幽門(mén)梗阻、心理焦慮、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后腹腔感染等。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Excel數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，單因素分析方法包括計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩獨(dú)立樣本t的檢驗(yàn)，多因素分析進(jìn)行Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃癱綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素單因素分析 880例患者發(fā)生胃癱綜合征50例(5.7%)。胃癱綜合征危險(xiǎn)因素單因素分析詳見(jiàn)表1。

表1 胃癱綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素單因素分析

由表1可見(jiàn)，年齡、體重指數(shù)、術(shù)中出血量觀察組均大于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，基礎(chǔ)疾病、術(shù)前幽門(mén)梗阻、心理焦慮、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵與術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率均高于對(duì)照組；上述9項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；性別比例、文化程度、原發(fā)疾病性質(zhì)與術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，兩組水平接近，這4項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 胃癱綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素分析 以胃癱綜合征為應(yīng)變量，其他統(tǒng)計(jì)量作為自變量賦值后進(jìn)行非條件多因素分析。術(shù)前無(wú)幽門(mén)梗阻=0，有=1；手術(shù)時(shí)間＜3h=0，≥3h=1；無(wú)心理焦慮=0，有=1；無(wú)基礎(chǔ)疾病=0，存在=1；年齡≥60歲=1，＜60歲=0；體重指數(shù)≥24kg/m2=1，＜24kg/m2=0；術(shù)中出血量≥400ml=1，＜400ml=0；術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵=1，無(wú)=0；術(shù)后腹腔感染=1，無(wú)=0。胃癱綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素分析見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，術(shù)前幽門(mén)梗阻、手術(shù)時(shí)間≥3h、心理焦慮與存在基礎(chǔ)疾病這四項(xiàng)指標(biāo)是胃癱綜合征的密切危險(xiǎn)因素，OR值均在2.6以上。年齡≥60歲、體重指數(shù)≥24kg/m2、術(shù)中出血量≥400ml、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后腹腔感染這五項(xiàng)指標(biāo)，P值均大于0.05，OR值在1以下，與胃癱綜合征的關(guān)系不大。

表2 胃癱綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果

3 討論

胃癱綜合征是腹部外科術(shù)后的一個(gè)早期并發(fā)癥，多見(jiàn)于上腹部手術(shù)，特別是胃、胰腺和門(mén)靜脈高壓癥斷流手術(shù)，發(fā)生率0.3%～10.0%[3]。目前研究認(rèn)為，胃迷走神經(jīng)損傷、腹部手術(shù)創(chuàng)傷、胃解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境的改變誘發(fā)正常神經(jīng)激素對(duì)胃排空的調(diào)節(jié)是其發(fā)生機(jī)制，這是多因素共同作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，單因素分析的9項(xiàng)因素與胃癱綜合征可能有關(guān)。我們通過(guò)Logistic回歸分析排除變量之間的干擾因素，結(jié)果顯示術(shù)前幽門(mén)梗阻、手術(shù)時(shí)間≥3h、心理焦慮、存在基礎(chǔ)疾病這4項(xiàng)因素與胃癱綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。

術(shù)前幽門(mén)梗阻的存在是導(dǎo)致胃癱綜合征發(fā)生的最危險(xiǎn)因素[4]，本文其OR值最高?；颊吆喜⒂拈T(mén)梗阻時(shí)由于梗阻近端的胃擴(kuò)張，導(dǎo)致胃張力降低，甚至引起胃蠕動(dòng)疲勞；黏膜水腫可引起吻合口組織不對(duì)稱，功能不協(xié)調(diào)；梗阻存在常引起營(yíng)養(yǎng)不良，易加重吻合口水腫。因此，應(yīng)手術(shù)前通過(guò)禁食、胃腸減壓，避免胃過(guò)度緊張；應(yīng)用高滲鹽水、硫酸鎂胃管注入以減輕胃黏膜水腫；糾正低蛋白血癥，術(shù)后供給適量血漿、白蛋白等。

本組結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥3h發(fā)生胃癱綜合征是手術(shù)時(shí)間＜3h的3.45倍(OR=3.45)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腹腔溫、濕度變化大，局部組織嚴(yán)重粘連、出血后的組織水腫、解剖關(guān)系不清以及異物反應(yīng)增加均致殘胃及Oddi括約肌發(fā)生炎癥、水腫，有礙術(shù)后殘胃功能的恢復(fù)。另外，麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)及麻醉藥物的直接抑制作用，增加胃癱綜合征的發(fā)生幾率[5]。因此，對(duì)可能使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的因素，要充分完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中樹(shù)立微創(chuàng)理念，保證操作規(guī)范、動(dòng)作精細(xì)，盡可能減少組織損傷，縮短手術(shù)操作時(shí)間。手術(shù)操作避免過(guò)多的胃刺激，注意對(duì)殘胃組織的保護(hù)，謹(jǐn)防殘胃迷走神經(jīng)損傷，胃腸吻合口縫線針距適當(dāng)，不宜過(guò)密，以免影響組織血運(yùn)。

患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后顧慮重重，精神處于高度緊張狀態(tài)，或者術(shù)后精神受到外來(lái)刺激，其心理焦慮不良情緒可通過(guò)大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到邊緣系統(tǒng)，影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，直接導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，分泌出過(guò)多的胃酸和胃蛋白酶，使胃血管收縮、排空障礙[5]。我們通過(guò)讓患者了解疾病的治療、預(yù)后及康復(fù)的過(guò)程，從而對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)生積極的心態(tài)，從超負(fù)荷的心理壓力造成的嚴(yán)重失衡狀態(tài)中恢復(fù)平衡，由此帶來(lái)情緒和行為的改變，減輕負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響。

基礎(chǔ)疾病因素也是關(guān)系到術(shù)后是否發(fā)生胃腸功能障礙的重要因素，本文基礎(chǔ)疾病因素的OR=2.67。營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、全身免疫力低下等情況，均可引起術(shù)后吻合口漏、水腫，甚至輸出袢狹窄，而致胃內(nèi)容物積滯。糖尿病可導(dǎo)致支配內(nèi)臟的神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致胃張力減弱，排空延遲，高血糖對(duì)胃動(dòng)力有明顯的抑制作用，并與其升高的程度呈正相關(guān)[6]。手術(shù)前要認(rèn)真評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，盡可能糾正存在的營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂，積極治療伴發(fā)的糖尿病等內(nèi)科疾病。

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