丁 明，王丙瓊，張 濤

斷肢再植前、后疼痛及各種應(yīng)激因素致使機(jī)體兒茶酚胺升高以及高凝狀態(tài)，使再植肢體成活率降低。適當(dāng)降低血漿兒茶酚胺水平和血液粘稠程度，改善機(jī)體的高凝狀態(tài)，對(duì)再植的肢體成活大有裨益。圍術(shù)期完善的鎮(zhèn)痛可以明顯降低機(jī)體應(yīng)激激素的水平，適時(shí)適度的血液稀釋則可以改善血液高凝狀態(tài)，并可以清除自由基，降低肢體再灌注損傷程度。因此，筆者將鎮(zhèn)痛和血液稀釋聯(lián)合應(yīng)用于家兔斷肢再植模型，觀察對(duì)其再植后血兒茶酚胺和凝血指標(biāo)的影響。

1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及方法

1．1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 成年雄性家兔20只（山東省濰坊醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供），體重2～2.5 kg，適應(yīng)性飼養(yǎng)2周，給予家兔標(biāo)準(zhǔn)飲食。并保證飼養(yǎng)環(huán)境的安靜、清潔，避免劇烈的聲光刺激。

1．2 再植模型制備 家兔禁食8 h后（T0），自左耳緣靜脈取血2 ml，測(cè)Hb和Hct、兒茶酚胺（放免法）。在右側(cè)耳根上方0.5 cm處，剪斷耳緣、正中動(dòng)靜脈，觀察到兔耳皮膚由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白。4 h后吻合兔耳動(dòng)靜脈恢復(fù)兔耳血流。

1．3 麻醉和取血方法 右耳恢復(fù)血流即刻（T1）、8 h后（T2），用清潔刀片自左耳緣靜脈一側(cè)切開(kāi)血管寬度的1/2，使血液緩慢流出，用EDTA管收集約1 ml。并在T2采血結(jié)束后經(jīng)左耳緣靜脈，以20%烏拉坦5 mg/kg靜脈注射。麻醉成功后固定家兔并行氣管T形切開(kāi)插管，分離家兔左頸內(nèi)靜脈穿刺采血4 ml。

1．4 分組與處理 每日同一時(shí)間實(shí)驗(yàn)，以排除晝夜時(shí)辰差異。在制備模型前將20只家兔隨機(jī)分為4組。A組：空白對(duì)照組，模型復(fù)制后按照上述麻醉和采血方法處理；B組：鎮(zhèn)痛組，在手術(shù)前以0.375%羅哌卡因5 ml于右耳根處行皮下浸潤(rùn)阻滯耳部所有神經(jīng)，其他處理同上；C組：稀釋組，在剪斷右耳血管后即刻經(jīng)左耳的靜脈通道用萬(wàn)汶 （Voluven，德國(guó)Fresenius Kabi公司生產(chǎn)）擴(kuò)容，在30 min完成血液稀釋，擴(kuò)容量由以下公式[1]確定：V（m1）=（Ho．Hf）/Ho×7%×體重（kg）。V為擴(kuò)容量，Ho為稀釋前Hct，Hf為稀釋后目標(biāo)Hct，本實(shí)驗(yàn)設(shè)定為30%，其他處理同上；D組：鎮(zhèn)痛聯(lián)合稀釋組：按照B組的方法完成右耳的阻滯后馬上按C組的方法行高容性血液稀釋。

1．5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)前稱體重，分別于T0、T1、T2時(shí)間采血測(cè)血常規(guī)、血兒茶酚胺、凝血常規(guī)。

2 結(jié) 果

2．1 血兒茶酚胺的變化 見(jiàn)表1。

2.2 血小板及凝血指標(biāo)的變化 稀釋組較非稀釋組血小板計(jì)數(shù)（Plt，gm/L）、纖維蛋白原（Fib，gm/L）有所降低（P<0.05），凝血酶原時(shí)間（Pt，s）、活化部分凝血酶原時(shí)間（Aptt，s）均有延長(zhǎng)（P<0.05）。 見(jiàn)表 2。

3 討 論

斷肢再植是用顯微外科技術(shù)吻合離斷的動(dòng)、靜脈及其他組織，目的在于使離斷肢體恢復(fù)血液供給使其成活并恢復(fù)功能。但是斷肢再植前后患者由于創(chuàng)傷、疼痛、焦慮、恐懼等因素，往往處于急性應(yīng)激狀態(tài)[2]。在這種狀態(tài)下，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被調(diào)動(dòng)，使腎上腺髓質(zhì)激素分泌明顯增多。與此同時(shí)，由于創(chuàng)傷失血、應(yīng)激以及兒茶酚胺的作用，機(jī)體進(jìn)入血液高凝狀態(tài)[3]。生理學(xué)家坎農(nóng)通過(guò)動(dòng)物的應(yīng)激實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，應(yīng)激可導(dǎo)致血中兒茶酚胺分泌增加，凝血時(shí)間縮短[4]。這些反應(yīng)會(huì)促使疾病進(jìn)入惡性循環(huán)，在造成外周血栓和血管痙攣方面尤甚，對(duì)斷肢再植影響大，常常導(dǎo)致再植肢體血液循環(huán)出現(xiàn)血管危象，從而導(dǎo)致再植的失敗。

表1 不同時(shí)點(diǎn)4組家兔腎上腺素（ng/ml）與去甲腎上腺素（ng/L）水平變化比較（n=5，±s）

表1 不同時(shí)點(diǎn)4組家兔腎上腺素（ng/ml）與去甲腎上腺素（ng/L）水平變化比較（n=5，±s）

組間比較，同一時(shí)間點(diǎn)，與A組比較*P<0.05；組內(nèi)比較，同一組內(nèi)與T0比較#P<0.05

去甲腎上腺素T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 組 547.75±39.3 618.60±19.6# 646.10±21.7# 353.45±25.1 944.25±36.4# 971.40±21.9#B 組 516.85±22.7 534.00±16.2* 510.15±24.6* 357.65±22.3 486.90±34.2#* 466.15±24.2#*C 組 507.65±25.1 551.80±21.0#* 564.75±18.5#* 354.50±23.4 947.95±47.1# 915.35±69.9#D 組 508.45±34.9 496.10±25.2* 497.45±28.5* 344.75±26.1 408.65±25.9#* 349.25±36.3*組別 腎上腺素

表2 處理前后家兔血液流變學(xué)指標(biāo)（n=5，±s）

表2 處理前后家兔血液流變學(xué)指標(biāo)（n=5，±s）

與A組相比，*P<0.05

組別 T0 T1 T2 A組Plt 262.2±9.1 260.5±11.3 266±9.8 Pt 7.5±0.9 7.0±1.8 6.9±2.3 Aptt 15.9±1.4 15.2±0.5 14.8±1.3 Fib 5.6±0.5 5.9±0.6 5.8±1.6 B組Plt 259.3±6.2 260±9.1 262±10.1 Pt 7.1±0.5 7.0±0.9 7.3±0.8 Aptt 14.8±1.7 14.9±1.4 14.5±1.9 Fib 5.7±0.6 5.6±0.5 5.9±0.4 C組Plt 255.9±7.1 121.7±9.8* 129.5±8.1*Pt 7.3±1.4 11.9±2.3* 14.1±2.9*Aptt 15.4±1.8 26.1±1.3* 27.9±1.9*Fib 5.6±1.1 2.2±0.3* 2.6±0.8*D組Plt 260.8±9.1 124.9±9.4* 122.2±7.1*Pt 7.3±0.5 14.3±2.4* 13.5±0.9*Aptt 15.5±1.8 27.6±1.6* 28.9±1.4*Fib 5.5±1.0 2.2±0.4* 2.5±0.7*

本試驗(yàn)B組和D組采取了鎮(zhèn)痛，再植完成即刻的血腎上腺素和去甲腎上腺素水平低于沒(méi)有進(jìn)行鎮(zhèn)痛的C、D兩組。尤以去甲腎上腺素為甚。其機(jī)制可能是：鎮(zhèn)痛狀態(tài)削弱甚至阻斷了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放減少，從而避免再植肢體微血管的痙攣，增加了局部組織的血流量。尤其是超前鎮(zhèn)痛，更可以進(jìn)一步降低兒茶酚胺的水平。從而使再植手術(shù)后肢體血管擴(kuò)張，血流速度加快，局部血流量增加，改善局部微循環(huán)的作用。本實(shí)驗(yàn)以去甲腎上腺素差異最大而多巴胺水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。Werber等[5]認(rèn)為應(yīng)激性兒茶酚胺增加，以去甲腎上腺素為主。本試驗(yàn)結(jié)果與其相一致。說(shuō)明鎮(zhèn)痛降低了術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血兒茶酚胺水平。

術(shù)中適度的進(jìn)行血液稀釋后，C、D組的PT、APTT高于A、B 組（P<0.05），而 PLT、Fib 則低于 A、B 組（P<0.05）。 C、D組處于低凝狀態(tài)?？赡苁茄合♂尳档土四承┠鼓蜃釉谘械臐舛萚6,7]；另一方面，急性高容量血液稀釋對(duì)凝血功能的影響主要與采用的稀釋液及稀釋程度有關(guān)[8,9]。在臨床認(rèn)為安全的稀釋范圍內(nèi)（30 ml/kg），萬(wàn)汶（6%羥乙基淀粉注射液200/0．5）表現(xiàn)出明顯延長(zhǎng)PT和APTT的作用。主要的原因是羥乙基淀粉分子在體內(nèi)與VIII／vWF復(fù)合物結(jié)合并促進(jìn)了后者的清除過(guò)程。故C、D組出現(xiàn)了低凝狀態(tài)。

同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，血粘度、血小板功能、纖溶及凝血途徑的改變均與術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為血小板粘附性及聚集性增高，纖維蛋白溶解減少，機(jī)體處于高血凝狀態(tài)[10]。兒茶酚胺類水平增高，腎上腺素作為血小板聚集的誘導(dǎo)劑也可自發(fā)激活血小板并增強(qiáng)血小板的聚集功能[11]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效地抑制機(jī)體的有害應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后患者的高血凝狀態(tài)[12,13]，但在本試驗(yàn)沒(méi)有得出這個(gè)結(jié)果，考慮可能與再植后觀察時(shí)間不夠有關(guān)。

總體看來(lái)鎮(zhèn)痛可以降低CA水平；血液稀釋可以有效改善血液高凝。這表明鎮(zhèn)痛聯(lián)合血液稀釋在降低應(yīng)激和逆轉(zhuǎn)血液高凝，從而改善斷肢再植血液循環(huán)方面，比單獨(dú)各自應(yīng)用效果理想。

[1]陳秉學(xué)，劉克云，郭雋英．圍術(shù)期急性高容性血液稀釋的臨床意義[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(3)：225.

[2]Beatti WS,Buckley DN,Forrest JB.Epidural morphine reduces the risk of postoperative myocardial ischemia inpatients with cardiac risk factors[J].Can J Anaesth,1993,40（5）:532-541.

[3]劉 芬，汪 泱，詹以安.大量輸血時(shí)血漿與濃縮紅細(xì)胞不同比例輸注對(duì)產(chǎn)后大出血患者凝血功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(6):1001.

[4]岳文浩．現(xiàn)代臨床心理學(xué)手冊(cè)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997.97.

[5]Werber C，Charles W.The metabolic respones to stress，an overview and update[J].Anesthesology，1990，73（3）：308-310.

[6]李學(xué)斌，梁 輝，高 勇.羥乙基淀粉對(duì)顱腦手術(shù)患者血漿膠體滲透壓的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(2):302.

[7]岳中舜，楊 斌，段昌松.急性等容血液稀釋聯(lián)合回收式自體輸血在脊柱及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8(2):139.

[8]Roche AM，James MF，Grocott MP，et al．Coagulation effect of in vitro serial haemodilution with a balanced electrolyte hetastarch solution compared with a saline-based hetastarch solution and lactated Ringer~solution[J]．Anaesthesia，2002，57(10)：950-955.

[9]Hobisch-Hagen P．Hemodilution an d coagu lation[J]．Minerva Anestesiol，2002，68(4)：178-181.

[10]應(yīng)雋錢(qián)，燕 寧，張國(guó)樓.術(shù)后鎮(zhèn)痛與手術(shù)病人康復(fù)的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1999，15(3):214-215.

[11]阮長(zhǎng)耿.血小板的生理功能.見(jiàn)：王振義，李家增，主編，血栓與止血基礎(chǔ)理論與臨床[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996.48-66.

[12]Liu SS，Caspenter RL，Neul JM.Epidural anesthesia and analgesia:their role in postoperative outcome[J].Anaesthesia，1995，82（12）:1474-1476.

[13]Pogatzki E，Brodner G，van Aken H.Quality control in multimodal postoperative therapy[J].Anaesthesist，1997，46(3):187-190.