顏云華 張玉仙

前置胎盤55例臨床分析

顏云華 張玉仙

目的探討前置胎盤的危險(xiǎn)因素及妊娠結(jié)局。方法回顧性分析2008年1月至2011年12月本院收治的55例前置胎盤患者的臨床資料。結(jié)果55例患者產(chǎn)前出血46例(83.64%)，均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后出血20例(36.36%)，5例失血性休克，子宮切除2例，發(fā)生DIC 1例，新生兒窒息4例，無一例產(chǎn)婦及新生兒死亡。結(jié)論前置胎盤的發(fā)病與人工流產(chǎn)、高齡、多產(chǎn)等有密切關(guān)系，剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要方法，積極處理產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率及患病率。

前置胎盤;危險(xiǎn)因素;剖宮產(chǎn);產(chǎn)后出血

前置胎盤即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血最常見的原因，也是引起圍產(chǎn)兒死亡及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。處理不當(dāng)將直接危及母嬰生命安全。本文對2008年1月至2011年12月，本院收治的前置胎盤55例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討前置胎盤的高危因素，有效的診治方案，從而降低圍產(chǎn)兒的死亡率，改善母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月，本院共收治了前置胎盤病例55例，發(fā)病年齡最小2 0～4 1歲，其中2 0～2 5歲年齡段14例;2 6～30歲年齡段19例;30～4 0歲年齡段21例。40歲以上1例。初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。孕次1-6次，平均3.23次，產(chǎn)次1～3次，平均1.57次。疤痕子宮5例。孕周28+4周～41+1周，其中孕28周～33+6周6例，孕34～36+6周15例，大于37孕周34例。產(chǎn)前出血者46例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類 按照樂杰主編的婦產(chǎn)科學(xué)第7版前置胎盤的診斷和分類，其中47例為術(shù)前通過B超檢查了解胎盤與宮頸口的關(guān)系，確定前置胎盤的類型，有8例術(shù)前B超未提示前置胎盤，術(shù)中明確為邊緣性前置胎盤。本資料中央型前置胎盤11例，部分性前置胎盤23例，邊緣性前置胎盤21例，

1.3 孕期處理 根據(jù)孕周和陰道出血情況決定期待治療或終止妊娠。

對于孕周小于34周的孕婦，陰道流血不多，盡量期待治療，延長孕周至36周，如治療過程中出現(xiàn)大出血，則立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。本文1例最長期待32 d。對于孕周大于36周的孕婦，則不再期待治療，作好術(shù)前準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)終止妊娠。保胎的措施主要有:利托君或硫酸鎂抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟。保胎過程中定期檢查血常規(guī)，如血色素小于80 g/L，少量多次輸血糾正貧血，并作會(huì)陰護(hù)理預(yù)防感染，保持大便通暢等處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況及新生兒預(yù)后 本資料55例全為剖宮產(chǎn)終止妊娠。早產(chǎn)兒11例。新生兒有4例窒息，1例為重度窒息，體重1400 g，孕周為28+4周，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院保養(yǎng)后痊愈出院。其余3例均為輕度窒息，孕周均大于37周。所有孕產(chǎn)婦及新生兒均痊愈出院。

2.2 產(chǎn)后出血 55例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血的有20例，出血量500～1000 ml的有13例，1000～2000 ml的3例，大于2000 ml的有4例。最多1例出血達(dá)13600 ml，5例發(fā)生失血性休克。產(chǎn)后出血率為36.36%。

2.3 止血方法 55例剖宮產(chǎn)均于麻醉成功后予卡孕栓2枚舌下含服、胎兒娩出后催產(chǎn)素20u宮體注射及催產(chǎn)素20u靜脈滴注。產(chǎn)后出血的病例中，3例采用宮腔填塞紗條及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，8例采用B-Lynch縫合，19例采用8字縫合胎盤附著處出血點(diǎn)。1例術(shù)后宮腔水囊壓迫止血。1例介入治療。2例行子宮全切術(shù)。

2.4 術(shù)中出血與胎盤位置的關(guān)系 55例剖宮產(chǎn)中，中央型前置胎盤術(shù)中平均失血量1563.65 ml，部分型前置胎盤為654.20 ml，邊緣型前置胎盤為568.21 ml，部分型前置胎盤與邊緣型前置胎盤比較，差異無顯著性(P＞0.05)，但中央型前置胎盤與部分型前置胎盤、邊緣型前置胎盤相比較，差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

前置胎盤是妊娠期常見并發(fā)癥。前置胎盤發(fā)病率國外報(bào)道0.5%，國內(nèi)報(bào)道為0.24% ～1.57%［1］。本資料的發(fā)生率為0.56%，與國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道相符。前置胎盤的病因尚不清楚。子宮蛻膜血管發(fā)生缺陷是前置胎盤的主要原因之一，多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、子宮疤痕、高齡等因素，使前置胎盤的發(fā)生率升高［2］。本資料表明:高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、多次刮宮等與前置胎盤的發(fā)生關(guān)系密切，且產(chǎn)后大出血的發(fā)生率增高。本資料中有人工流產(chǎn)、刮宮達(dá)61.82%，由于子宮內(nèi)膜病變與損傷致前置胎盤的占第一位。所以，要推廣育齡婦女避孕，避免刮宮對子宮內(nèi)膜的傷害，降低剖宮產(chǎn)率，人工流產(chǎn)后要半年以上方可再次妊娠，使子宮內(nèi)膜能完成自然修復(fù)，保證蛻膜發(fā)育健康，使孕卵正常種植，從而減少前置胎盤的發(fā)生。從生理學(xué)方面來說，隨著婦女年齡的增加，越來越多的膠原蛋白替代了子宮肌層動(dòng)脈壁的對照肌肉成分。這些血管壁損害可以限制動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張，繼而影響胎盤的血運(yùn)。這些情況被推測有可能在高齡孕婦前置胎盤的發(fā)生過程起重要作用［3］。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)孕婦管理，進(jìn)行正確的孕期指導(dǎo)。

臨床上前置胎盤的處理原則是在保證孕產(chǎn)婦及胎兒安全的前提下期待治療，如發(fā)生大出血?jiǎng)t立即結(jié)束分娩。目前在臨床上多采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，是處理前置胎盤的重要手段。而前置胎盤的剖宮產(chǎn)手術(shù)切口選擇是基于術(shù)前對胎盤位置的準(zhǔn)確定位上，切口選擇是盡量靠近胎盤邊緣原則［4］。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)在超聲波下觀察胎盤的位置，制定手術(shù)方案及應(yīng)急措施，如為后壁前置胎盤，手術(shù)無特殊，如為前壁下段的胎盤要根據(jù)胎盤的位置來定手術(shù)切口。如種植在左側(cè)則從右側(cè)進(jìn)入為佳，反之，則從左側(cè)進(jìn)入。切忌胎盤打洞進(jìn)入。前置胎盤由于胎盤附著于子宮下段，子宮下段肌纖維菲薄，收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的開放的血竇鎖緊閉合［5］。所以，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血率明顯提高。在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)切開子宮后切口下就是胎盤，宜迅速推開胎盤，盡量保持胎盤的完整性，切忌切開胎盤取胎兒，導(dǎo)致出血洶涌手術(shù)難以控制。

本資料產(chǎn)婦均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，僅有4例發(fā)生新生兒窒息，經(jīng)治療預(yù)后均好。對于術(shù)中發(fā)生大出血的處理，我們的體會(huì)是:根據(jù)術(shù)中情況，催產(chǎn)素、卡孕栓等的應(yīng)用，按摩子宮，采用宮腔填塞紗條，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，B-Lynch縫合，8字縫合子宮肌層。本資料中2例行子宮切除術(shù)，其中1例完全性前置胎盤因努力想保留子宮，出血達(dá)13600 ml，發(fā)生失血性休克、心跳驟停，并發(fā)DIC。術(shù)后4年隨訪有希恩綜合征。所以，一旦術(shù)中發(fā)生難治性大出血，危及產(chǎn)婦生命，要當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，挽救患者的生命。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)．第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 116-119．

［2］ 朱鳳娣.前置胎盤發(fā)病相關(guān)因素及期待治療效果評價(jià).中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(7):529-531．

［3］ 李荷蓮，何津.前置胎盤與胎盤早剝的病因?qū)W研究．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(2):81-83．

［4］ 賀晶，宋錚.前置胎盤附著位置與剖宮產(chǎn)子宮切口選擇．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(6):411-413．

［5］ 張力，劉興會(huì).前置胎盤的診斷與處理．中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(10):817-818．

212300丹陽市人民醫(yī)院

2.5 剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮切除術(shù) 55例中有2例行子宮全切術(shù)。兩者均為中央型前置胎盤、胎盤粘連，術(shù)中出血多，經(jīng)縮宮素、卡孕栓等的應(yīng)用，按摩子宮，采用宮腔填塞紗條，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，胎盤剝離面出血點(diǎn)縫扎止血、輸血等出血仍不能控制，行子宮切除術(shù)。其中1例完全性前置胎盤出血達(dá)13600 ml，發(fā)生失血性休克，在二次進(jìn)腹時(shí)發(fā)生心跳驟停，并發(fā)DIC，經(jīng)輸新鮮血、輸凝血因子、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血漿等治療后出血控制，術(shù)后隨訪有希恩綜合征。無一例產(chǎn)婦死亡。

2.6 產(chǎn)后出血與年齡、孕產(chǎn)次的關(guān)系 本資料共有初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后大出血的25例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦2例。經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦術(shù)中出血明顯多，有人工流產(chǎn)史尤其流產(chǎn)大于2次的產(chǎn)婦術(shù)中產(chǎn)后出血明顯比無流產(chǎn)史產(chǎn)婦出血多，年齡大于35歲的產(chǎn)婦出血量明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 術(shù)中出血與年齡、孕產(chǎn)次的關(guān)系

出血量(ml)平均年齡(歲)初產(chǎn)婦(例)經(jīng)產(chǎn)婦(例)人工流產(chǎn)史無1次 2次以上200～500 28.41 28 7 12 4 3 500～1000 31.32 3 10 1 1 4 1000～2000 36.67 0 3 0 0 3＞2000 36.00 1 3 3 0 1