陳安平 周寧全 盧林友 黃英文 張國(guó)慶 王維軍 唐其權(quán) 王楠

側(cè)腦室外引流術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用

陳安平 周寧全 盧林友 黃英文 張國(guó)慶 王維軍 唐其權(quán) 王楠

目的探討側(cè)腦室外引流術(shù)在重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后的作用。方法回顧性分析42例重型顱腦損傷患者的手術(shù)方法及治療效果，按是否行側(cè)腦室外引流術(shù)分為開顱去骨瓣加側(cè)腦室外引流組和單純?nèi)ス前隃p壓組，分析兩組患者的顱內(nèi)壓力正常的時(shí)間及預(yù)后，對(duì)比兩組病例的顱內(nèi)壓力正常時(shí)間及預(yù)后良好率、死亡率及殘疾率是否存在差異。結(jié)果采用側(cè)腦室外引流術(shù)組的顱內(nèi)壓力正常的時(shí)間明顯較對(duì)比組早，預(yù)后良好率高，死亡率低。結(jié)論側(cè)腦室外引流術(shù)有利于開顱術(shù)后降低顱內(nèi)壓力，降低患者的死亡率，改善預(yù)后。

重型顱腦損傷;側(cè)腦室外引流;去骨瓣減壓術(shù)

重型顱腦損傷病情重，死亡率高，目前在救治過程中仍存在很多困難。開顱去骨瓣減壓術(shù)是最為有效的治療方法，但其治療效果仍不十分滿意。我科自2009年開始，在部分患者中采取開顱去骨瓣減壓術(shù)合并側(cè)腦室外引流術(shù)治療重型顱腦損傷，效果滿意?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組資料共42例，男23例，女19例，年齡17～78歲，平均45.05歲;車禍傷20例，高處墜落傷15例，摔傷5例，棍棒打傷2例;入院時(shí)GCS評(píng)分均在3～8分，平均(5.91±1.74)分;一側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大9例。

1.2 分組根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組(A組:去骨瓣減壓+側(cè)腦室外引流術(shù);B組:去骨瓣減壓術(shù))。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)彌漫性腦挫裂傷或急性硬膜下血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯增高、中線偏移大于1 cm、占位效應(yīng)明顯或已經(jīng)發(fā)生腦疝的;側(cè)腦室未完全消失，且可以引流出腦脊液的。

1.4 手術(shù)方式去骨瓣減壓術(shù):根據(jù)術(shù)中情況行常規(guī)骨瓣減壓或標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓［1］;側(cè)腦室外引流術(shù):根據(jù)頭顱CT影像分析，可先經(jīng)額角穿刺腦室形態(tài)較大的一側(cè)側(cè)腦室(通常為病變對(duì)側(cè))，或在去骨瓣減壓術(shù)后行側(cè)腦室穿刺。

1.5 術(shù)后治療脫水降顱壓:甘露醇、甘油果糖或呋塞米;預(yù)防感染:第一、二代頭孢;止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等。

1.6 術(shù)后觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔變化、骨窗壓力、腦脊液引流量、尿量、腎功能、電解質(zhì)等;于術(shù)后第3～5天開始做腰椎穿刺，測(cè)量顱內(nèi)壓力;短期意識(shí)改善不明顯者氣管切開。出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)估。

2 結(jié)果

見表1，2，3，4。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS.13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。GCS評(píng)分及顱內(nèi)壓力正常時(shí)間采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，患者預(yù)后良好率采用卡方檢驗(yàn)，死亡率及殘疾率采用確切概率法統(tǒng)計(jì)。

4 結(jié)論

去骨瓣減壓術(shù)中輔以側(cè)腦室外引流術(shù)，患者顱內(nèi)壓力可以早期降至正常，降低患者的死亡率，增加預(yù)后良好率，改善患者預(yù)后。

5 討論

開顱去骨瓣減壓術(shù)是治療腦疝最有效的方法。雖然標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣去引進(jìn)后受到一致好評(píng)，但仍有20%～40%左右的患者未能獲得滿意的療效［1、6］。在術(shù)后由于腦水腫或彌漫性腦腫脹及惡性顱高壓不充分緩解而預(yù)后不良;甚至部分患者在術(shù)后腦疝得不到有效緩解或又再次發(fā)生腦疝，不得不再次手術(shù)［2］。同時(shí)，由于術(shù)后大劑量脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致的腎功能損害也是影響預(yù)后的主要因素之一。

去骨瓣減壓手術(shù)后的顱內(nèi)高壓，是影響患者恢復(fù)的最主要原因。若術(shù)后的顱內(nèi)高壓持續(xù)不能緩解，則腦細(xì)胞功能不能及時(shí)恢復(fù)，甚至可能再次出現(xiàn)腦疝而導(dǎo)致災(zāi)難性后果。在顱腔相對(duì)固定的情況下，顱內(nèi)壓主要取決于腦組織、腦血流量及腦脊液的量，而腦組織體積相對(duì)固定，則顱內(nèi)壓主要取決于腦血流量及腦脊液的量。側(cè)腦室外引流通過將腦脊液引流到體外，可以達(dá)到緩解顱內(nèi)壓力的效果，幫助患者術(shù)后順利度過水腫期。Sakkal等［3］通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)在1歲以前，腦脊液能夠決定顱內(nèi)3～4 mm Hg的壓力，成人則可以達(dá)到10-15 mm Hg。腦脊液外引流能夠很大程度上降低顱內(nèi)壓力，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。Murad A［4］等通過腰椎引流腦脊液治療難治性顱內(nèi)高壓取得了明顯效果。說明通過腦脊液引流，可以顯著的降顱壓作用。秦儀等［5］采用側(cè)腦室外引流術(shù)成功搶救了7例急性小腦幕切跡疝患者，并解決了20例腦出血及顱內(nèi)腫瘤患者的顱內(nèi)高壓?jiǎn)栴}。我們發(fā)現(xiàn)，采用側(cè)腦室外引流術(shù)的患者，平均在術(shù)后第6天左右腰穿腦脊液壓力就接近正常，而沒有行側(cè)腦室外引流術(shù)的患者則要在術(shù)后10 d左右才能接近正常。側(cè)腦室外引流術(shù)可以早期使顱內(nèi)壓力降低，阻斷了因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流障礙，繼而加重腦水腫的惡性循環(huán)。我們還發(fā)現(xiàn)，每天引流50～100 ml腦脊液，患者骨窗的壓力就可以保持在一個(gè)適當(dāng)?shù)乃剑瑳]有進(jìn)行性增高。譚宗德等［6］在對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣及常規(guī)骨瓣減壓效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果減壓不充分，腦脊液引流不通暢，就容易出現(xiàn)靜脈回流障礙，加重腦水腫，加重繼發(fā)性腦損害，相反，腦脊液引流通暢，則不僅顱內(nèi)壓控制較好，而且并發(fā)癥少。

Chibbaro S等［7］前瞻性研究了147例閉合性重型顱腦損傷的患者認(rèn)為，急性期難以控制的顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致患者致殘或死亡的主要原因，而及時(shí)、充分的減壓術(shù)可以有效的改善患者的預(yù)后和減少并發(fā)癥。本組資料A組共22例，無1例因顱內(nèi)壓過高再次手術(shù)或出現(xiàn)腦疝，2例因出現(xiàn)中樞性衰竭在72 h內(nèi)死亡，預(yù)后良好13例，殘疾6例，植物生存1例;B組20例，2例再次行側(cè)腦室外引流術(shù)，2例再次開顱行內(nèi)減壓術(shù)并側(cè)腦室外引流術(shù)，預(yù)后良好9例，殘疾5例，植物生存2例，死亡6例。A組死亡率明顯較B組低(P＜0.05)，預(yù)后良好也明顯高于B組(P＜0.05)，但殘疾率無差異(P＞0.05)，這可能與重型顱腦損患者本身致殘率高有關(guān)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，B組由于減壓效果較差需要再次手術(shù)的機(jī)會(huì)明顯增多。說明側(cè)腦室外引流，可以有效地增加去骨瓣減壓術(shù)的減壓效果，降低死亡率。

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科診治過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們認(rèn)為，在進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)的同時(shí)，外加一個(gè)側(cè)腦室外引流術(shù)，對(duì)患者的恢復(fù)是有利的。

［1］邱炳輝，方陸雄，張永明，漆松濤.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣的合理應(yīng)用．廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(4):519-520．

［2］漆松濤，邱炳輝，方陸雄.急性顱腦損傷手術(shù)救治516例．中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(9):683-685．

［3］SakkaL，Coll G，Chazal，JAnatomy and physiology of cerebrospinal fluid.Eur Ann Otorhinolarynqol Head Neck Dis，2011，128(6): 309-316．

［4］Murad A，Ghostine S，Colohan AR A sase for further investigating the use of controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage for the control of intracranial pressure.World，Neurosurge，2012，77(1): 160-165．

［5］秦儀，張寶強(qiáng).側(cè)腦室外引流在急診搶救中的體會(huì)．基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(上旬刊):674-675．

［6］譚宗德，羅曉明，林愛龍，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型腦挫裂傷．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(2):128-129．

［7］Chibbaro S，Di Rocco F，Mirone G，et al．Decompresive craniectomy and early cranioplasty for the management of severe head injury: a，prospective multicenter study on 147 patients.WorldNeurosurg，2011，75(3-4):558-562．

The application of the extraventricle drainnage of cerebrospinal fluid in servere traumatic brain injury

CHEN An-ping，ZHOU Ning-quan，LU Lin-you，et al．Neurosurger，The poeple’s Hospital of Guizhou province qiannan 558000，China

Objectiveexplore the effective of the extraventricle drainnage of cerebrospinal fluid after decompression craniectomy in servere traumatic brain injury.Methods42 patients experienced decompression craniectomy were divided into two groups(A=decompression craniectomy with extraventricle drainnage of cerebrospinal fliud;B=decompression craniectomy);，intracranial pressure(ICP)、complication and outcom were compared by statistics.ResultsThe ICP of group A came to normal earlier than group B，and had less mortality.ConclusionThe extraventricle drainnage of cerebrospinal fluid contributed to decrease ICP after decompression craniectomy，and cut down the mortality，inprove outcom.remarkably．

Cerebrospinal fluid drainage;Traumatic brain injury;Decompression

558000都勻，貴州省黔南州人民醫(yī)院神經(jīng)外科

表1 A、B兩組患者入院時(shí)GCS及顱內(nèi)壓力正常時(shí)間比較

注:*P＞0.05，兩組GCS評(píng)分無差異;▲P＜0.01，兩組顱內(nèi)壓力正常時(shí)間有顯著差異

分組例數(shù)GCS評(píng)分顱內(nèi)壓力正常時(shí)間(d) A225.91±1.74*6.0±1.56▲0.5180.000 B205.55±1.82*10.00±0.00▲t值0.65312.558 P值

表2 A、B兩組患者預(yù)后良好率比較

注:卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

分組例數(shù)良好(+)不良(-) 22166 B 20812 χ2值4.582 P值A(chǔ) 0.032

表3 A、B兩組死亡率的比較

注:確切概率法，P＜0.05，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

分組例數(shù)死亡(+)未死亡(-) 22121 B 20614 P值A(chǔ) 0.034

表4 A、B兩組殘疾率的比較

注:確切概率法，P＞0.05，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

分組例數(shù)殘疾(+)非殘疾(-) 22418 B 20416 P值A(chǔ) 0.594