趙偉紅

·臨床護(hù)理·

ICU病房帶機(jī)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前后療效比較及護(hù)理體會

趙偉紅

目的比較ICU病房帶機(jī)纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)下肺泡灌洗前后療效并探討護(hù)理要點(diǎn)。方法收集2011年5月至2012年9月本院ICU病房收住上機(jī)患者因痰阻需要纖支鏡操作患者78例，年齡最小45歲，最大86歲，平均年齡59.16歲。比較纖支鏡灌洗治療前后1 h的血?dú)狻⒑粑l率、心率，灌洗治療前及第3天的相關(guān)感染指標(biāo)變化，并探討其護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果帶機(jī)纖支鏡灌洗治療前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)pH值、PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率等明顯好轉(zhuǎn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有顯著性差異。灌洗后第3天有25例患者體溫恢復(fù)正常，63例患者痰量明顯減少，45例患者肺部濕啰音明顯減少，55例床旁胸片肺部片絮狀影或?qū)嵶冇皽p少，灌洗前后WBC(109/L)相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。操作過程中應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量(TV)、呼吸末正壓(PEEP)，壓力支持(PSV)及吸入氧氣濃度(L/min)以保證供氧。結(jié)論帶機(jī)纖支鏡灌洗前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸頻率、心率等明顯好轉(zhuǎn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有顯著性差異。觀察感染指標(biāo)第3天呈好轉(zhuǎn)趨勢。操作前及操作過程中應(yīng)調(diào)節(jié)PSV、TV、PEEP及吸入氧氣濃度可保證操作的順利進(jìn)行。

帶機(jī)纖支鏡操作;小孔軟口三通管

呼吸機(jī)支持通氣是重癥患者的重要治療手段，呼吸機(jī)輔助通氣過程中常因分泌物增多、出血等原因造成低通氣和高氣道壓，傳統(tǒng)的吸痰管因長度較短、不能直視等難以徹底清理呼吸道，床旁纖支鏡應(yīng)用為機(jī)械通氣患者的呼吸道管理提供了可靠直接的方法。本課題擬探討呼吸機(jī)輔助通氣仍有低通氣的重癥患者通過小孔軟口三通管在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療前后療效及護(hù)理要點(diǎn)。

1 研究資料

收集2011年5月至2012年9月年本院ICU病房收住的有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣因痰液、痰痂、血痂導(dǎo)致低通氣而通氣效果不好、低氧血癥的患者78例。其中腦外傷21例、腦出血12例、腦出血術(shù)后15例、急性壞死性胰腺炎4例、COPD急性發(fā)作15例、吸入性肺炎11例，因痰液、痰痂、血痂導(dǎo)致低通氣而通氣效果不好出現(xiàn)低氧血癥。年齡45～86歲，平均年齡59.16歲。

2 研究方法

2.1 操作方法 操作前把呼吸模式改為A/C，以保證安全，部分患者可適當(dāng)增加TV、PEEP，最好使用壓力支持(PSV)，以適應(yīng)操作中壓力變化。先進(jìn)行5～10 min純氧通氣，使患者的供氧達(dá)到最好狀態(tài)。清醒患者，可在操作前間斷在吸氣相自三通管注入2%利多卡因5 m l以減少患者的反應(yīng)。然后在不中斷機(jī)械通氣情況下，自三通管軟口進(jìn)入纖支鏡。進(jìn)鏡后因灌洗和吸引，患者的通氣狀態(tài)會出現(xiàn)波動，護(hù)師應(yīng)密切觀察監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)的顯示器，適當(dāng)調(diào)節(jié)PSV、TV、PEEP及吸入氧氣濃度以保證通氣。支氣管肺泡灌洗時(shí)單側(cè)一般不超過150 ml生理鹽水，以避免因肺泡表面活性物質(zhì)喪失而引起肺不張。

2.2 觀察指標(biāo) 纖支鏡灌洗治療前后1 h的血?dú)狻⒑粑l率、心率等變化，灌洗治療前及第3天的感染指標(biāo)變化:①發(fā)熱。②痰量(減少、不變、增多)。③WBC。④肺部濕啰音(減少不變增多)。⑤胸片肺部片絮狀影或?qū)嵶冇?減少不變增多)。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用表示，各組間比較采用單因素方差分析。以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)，以P＜0.01作為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

3 研究結(jié)果

3.1 帶機(jī)纖支鏡灌洗治療前后的動脈血?dú)庵笜?biāo) pH值、PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率等明顯好轉(zhuǎn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有顯著性差異。

3.2 帶機(jī)纖支鏡灌洗治療當(dāng)天的78例患者感染指標(biāo):發(fā)熱48例，所有患者均有痰量多、肺部濕啰音、胸片肺部片絮狀影或?qū)嵶冇?灌洗后的第3天25例患者停止發(fā)熱，63例患者痰量明顯減少，45例肺部濕啰音明顯減少，55例床旁胸片肺部片絮狀影或?qū)嵶冇皽p少。灌洗治療前后WBC(109/L)相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 灌洗前后血?dú)饧耙话阒笜?biāo)觀察表

4 結(jié)論

帶機(jī)纖支鏡灌洗前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸頻率、心率等明顯好轉(zhuǎn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有顯著性差異。感染指標(biāo)第3天呈好轉(zhuǎn)趨勢。操作前及操作過程中調(diào)節(jié)PSV、TV、PEEP及吸入氣氧濃度可保證操作的順利進(jìn)行。

5 討論

機(jī)械通氣過程中因支氣管分泌物的潴留、痰栓和血凝塊的堵塞導(dǎo)致肺部感染和肺不張是影響機(jī)械通氣的關(guān)鍵因素，應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺灌洗術(shù)是治療的最有效手段之一［1，2］。除此之外，纖維支氣管鏡被引入ICU病房，還為重癥上機(jī)患者直觀地氣道觀察、濕化、清理、維護(hù)及取樣開辟了廣闊的前景。傳統(tǒng)纖維支氣管鏡操作從氣管插管或氣管套管進(jìn)入，操作時(shí)患者因暫時(shí)脫機(jī)、纖支鏡插入、反復(fù)灌洗、吸引造成患者缺氧加重，甚至呼吸心跳停止，且護(hù)理人員時(shí)刻準(zhǔn)備再接管上機(jī)［3］。本課題在帶機(jī)操作時(shí)在人機(jī)銜接部加用小孔軟口，纖支鏡從三通管插入。研究［4］表明，軟質(zhì)小口三通管，既避免了與管口摩擦?xí)斐社R身損傷，鏡身活動度較大，操作流暢，且纖支鏡插入后呼吸機(jī)的管道的密閉性好，避免造成低通氣和低氣道壓。

操作前先進(jìn)行5～10 min純氧通氣，把呼吸模式改為A/ C，以保證安全，部分患者可適當(dāng)增加潮氣量(TV)和呼吸末正壓(PEEP)，最好使用壓力支持(PSV)，使患者的供氧達(dá)到最好狀態(tài)［5］。然后自三通管軟口進(jìn)入纖支鏡，進(jìn)境后因氣道壓增加，需適當(dāng)降低PSV、TV、PEEP，并根據(jù)情況調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度。支氣管肺泡灌洗時(shí)單側(cè)一般不超過150 m l生理鹽水，以避免因肺泡表面活性物質(zhì)喪失而引起肺不張［6］。

李景釗［4］等比較50例患者，發(fā)現(xiàn)帶機(jī)操作的可操作時(shí)間長，而低氧血癥、被迫中止操作、呼吸心跳停止的概率明顯減小。周光榮［7］在2008年對8例機(jī)械通氣患者中應(yīng)用經(jīng)三通管行支氣管行肺沖洗術(shù)，效果良好。王劍等［8］經(jīng)床邊纖維支氣管鏡治療痰阻肺不張，療效滿意。可見帶機(jī)纖維支氣管鏡操作的實(shí)用性和安全性更好。

［1］ 李志仁，周新.支氣管肺泡灌洗術(shù)的進(jìn)展及其應(yīng)用評價(jià)．實(shí)用內(nèi)科雜志，1990，10(11):523．

［2］ 洪武軍，應(yīng)可凈，徐英.纖維支氣管鏡在機(jī)械通氣中的應(yīng)用價(jià)值．中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(1):52．

［3］ 張波，劉一，王東，等.床旁纖維支氣管鏡檢查在重癥免疫抑制相關(guān)性肺病中的應(yīng)用.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4: 275-277．

［4］ 李景釗，史廣超.帶機(jī)與脫機(jī)纖支鏡操作在ICU病房的應(yīng)用比較．中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，9(7):115-116．

［5］ ShoemakerWC，Ayres SM，Grenvik A.Textbook Of Critical Care．Harcourt Asia W.B.Saunders，2001，12(4):1515-1524．

［6］ 雷顯萍，姚俊.經(jīng)支氣管鏡局部灌洗和摘取氣道異物及加壓注氣治療術(shù)后難治性肺不張．貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，(3): 310-311．

［7］ 周光榮.經(jīng)三通管行支氣管肺灌洗術(shù)在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，10:29-30．

［8］ 王劍，王春香.纖維支氣管鏡床邊吸引對氣道分泌物引起急性肺不張的作用.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2004，3:357．

461000許昌市中心醫(yī)院ICU

表2 灌洗前后感染指標(biāo)觀察

纖支鏡灌洗 例數(shù) 發(fā)熱(例數(shù)) WBC (109/L)痰量(例數(shù))濕啰音(例數(shù))胸片(例數(shù))減少 不變 增多 減少 不變 增多 減少 不變 增多灌洗前78 48 11±2.3灌洗后3 d 78 23 8.7±3.4 63 10 5 45 30 5 55 10 13 P值 P＜0.05