李卓

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計室, 遼寧 沈陽 110001

淺談病案資料復印存在的問題

李卓

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計室, 遼寧 沈陽 110001

探討病案復印工作的重要性，指出目前病案復印工作中存在的普遍問題，并提出解決的對策。

病案；作用

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，它具有醫(yī)療、臨床研究、教學、醫(yī)院管理、醫(yī)療付款憑據(jù)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)等作用。它能客觀地反映患者患病的全部經(jīng)過，也是醫(yī)務(wù)人員以證明自己醫(yī)療行為正確、合法的依據(jù)，同時病案是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量，業(yè)務(wù)水平的具體表現(xiàn)，它真實直接地反映了醫(yī)院的診療和管理水平。

隨著信息社會的高速發(fā)展，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，保險行業(yè)的興起，人們的自我保護意識和法律意識不斷增強，以及醫(yī)療糾紛事件的增多，病案作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面的重視，病案資料也是司法部門判決的重要證據(jù)，更是解決醫(yī)療事件的重要依據(jù)。根據(jù)2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》的明確規(guī)定，患者本人或其代理人有權(quán)復印病案資料的客觀部分，體現(xiàn)了信息共享，病案信息服務(wù)于社會。病案越來越多地在醫(yī)療行為、法律鑒定、醫(yī)療糾紛、醫(yī)保費用報銷、商業(yè)醫(yī)療保險賠償、辦理特病、慢性病、病退、低保、傷殘鑒定，醫(yī)療收費等問題發(fā)揮了重要作用。因此也給病案管理工作提出了一個更新的挑戰(zhàn)，隨著病案復印需求量的不斷增加，對醫(yī)療機構(gòu)的病案復印工作和病案管理工作又提出一個新的課題和要求，病案管理人員只有轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)，增強法律意識，做到學法，懂法，守法，才能做好病案復印工作，才能進一步發(fā)揮病案在醫(yī)療，教學，研究及社會服務(wù)等方面的作用。

2002年4月1日起執(zhí)行的最高人民法院＜關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定，第四條第八款：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”即“舉證責任倒置”。因此，醫(yī)務(wù)工作者必須確保病案的舉證證據(jù)充分，確保病案的管理萬無一失。

1 在病案復印時存在的問題

（1）患者因姓名，出生日期，工作單位，地址等個人信息錯誤導致醫(yī)療費用無法報銷，要求更改個人信息；

（2）病案里缺少入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)及麻醉記錄單、手術(shù)及麻醉同意書、醫(yī)學影像檢查資料、化驗單、病理報告、護理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等，導致病案資料不完整；

（3）因為病案沒有及時整理、歸檔，導致患者無法及時復印；

（4）患者或其代理人手續(xù)證件不全，不能正常辦理復印；

（5）患者因個人目的要求更改、替換病案的：有些患者因一字之差，如既往病史時間長短、傷前飲酒、藥物史、車輛種類、致傷環(huán)境等，而痛失上萬元的保費，所以托人找關(guān)系要求修改病案的。

2 解決問題的對策

（1）針對前兩個問題，應該嚴格要求醫(yī)務(wù)人員以參照《病案書寫規(guī)范》進行書寫病歷，并及時檢查。在書寫及整理時，務(wù)必做到“認真”二字，病案管理人員在回收病案之前也要做到認真檢查，并成立病案質(zhì)量檢查小組，臨床科室也指定病歷質(zhì)控人員，明確任務(wù)，層層把關(guān)，對每份病歷逐一檢查，及時給予修改、糾正。實行病案質(zhì)量與獎金掛鉤制度，以保證每份病案的真實性、可靠性。保證病案的質(zhì)量，使患者及有關(guān)部門順利地拿到真實的，完整無誤的病案復印資料，發(fā)揮病案的信息作用。

（2）針對第三個問題，應該要求臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行在病案歸檔要求時間內(nèi)及時整理好完整的病案，以供病案管理人員及時歸檔。

（3）針對第四個問題，由于病案不僅涉及醫(yī)療問題，還往往涉及與個人隱私及權(quán)利方面的法律關(guān)系。臨床醫(yī)務(wù)人員在患者出院前，應明確告知患者及其家屬、代理人，復印病案所需要的手續(xù)證件。為了尊重患者的個人隱私，規(guī)范管理病案，對病人的信息、醫(yī)療情況，醫(yī)療結(jié)果進行保密，我們必須強化法律意識，提高法律素質(zhì)，加強病案管理監(jiān)督，對于手續(xù)證件不全者，絕對不予提供病案復印的服務(wù)。

（4）針對個別患者因個人目的要求更改病案的，為尊重病案的真實性，為維護醫(yī)院信譽，我們的原則是無論什么特殊情況，原始病案均不予以修改替換。

病案管理人員肩負著保護醫(yī)學信息，擔當醫(yī)院管理助手的作用，病案工作的價值是通過服務(wù)來實現(xiàn)的，隨著病案利用的范圍不斷擴大，利用量越來越多，使用的對象不僅僅是醫(yī)務(wù)工作者，而是擴展到社會各階層。病案室已成為醫(yī)院的一個重要服務(wù)窗口。它從另一個方面反映了醫(yī)院的服務(wù)形象，這就要求病案管理人員要熱愛病案管理事業(yè)，有敬業(yè)精神和責任感，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平和個人素質(zhì)，具有崇高的職業(yè)道德，和熱情的服務(wù)態(tài)度。對于復印者應了解復印目的，耐心解釋復印的手續(xù)，復印的范圍及復印價格。秉著對醫(yī)院負責，對患者負責的工作態(tài)度。同時病案管理人員還應該加強法律觀念，提高自身綜合素質(zhì)，不斷地充實自己的法律知識和專業(yè)知識，更好地做好病案管理工作和病案復印工作，讓患者得到滿意的服務(wù)，使病案信息更全面地為社會服務(wù)。

[1]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.病案信息技術(shù).人民衛(wèi)生出版社，2007

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.07.106