吳淑娟

我院2011年7～12月份抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)

吳淑娟

目的點(diǎn)評(píng)門診、急診、兒科抗菌藥物的使用合理性，控制抗菌藥物的使用率，減少不正確使用引起的細(xì)菌耐藥;同時(shí)，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法對(duì)以上各科使用抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，每月將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋相關(guān)科室，并提供并與各科協(xié)商解決辦法。結(jié)果通過(guò)點(diǎn)評(píng)并反饋結(jié)果，各科使用抗菌藥物合格率現(xiàn)已有所上升。結(jié)論通過(guò)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，找出各科使用不合理的情況，主要有無(wú)適應(yīng)證用藥，選藥不合理，使用劑量與使用次數(shù)不合理，聯(lián)合用藥不合理等。

抗菌藥物;合理性;提供用藥參考

抗菌藥物是特殊商品-藥品中的特殊藥物，不規(guī)范使用、過(guò)度使用均會(huì)造成快速耐藥，耽誤患者的治療，貽誤病情，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為提高抗菌藥物用藥合理性，保障患者用藥安全，不但控制好我院抗菌藥物的使用率，更要提高我院抗菌藥物正確使用率，減少細(xì)菌耐藥的環(huán)節(jié)，減慢細(xì)菌耐藥的步伐。隨機(jī)抽取我院門診、兒科、急診2011年7～12月份處方，每月各抽取2 d的處方，檢查抗菌藥物使用情況。處方點(diǎn)評(píng)依據(jù):衛(wèi)生部頒發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)文件)、藥品說(shuō)明書、《中國(guó)國(guó)家處方集》等，對(duì)抗菌藥物處方使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，點(diǎn)評(píng)結(jié)果如下:

急診門診兒科7月8月9月10月11月12月7月8月9月10月11月12月7月8月9月10月11月12月66192266156188抗菌藥處方數(shù)18191133323843496671807361761091487992抗菌藥處方率%15.318.313.625.430.524.314.414.321.616.621.518.158.145.856.855.650.648.9合格抗菌藥處方數(shù)8117191319292132493932356535814752抗菌藥處方合格率%44.457.963.657.540.65067.442.848.56948處方數(shù)118104811301051562983433054293804031051 .843.857.440.832.154.759.556.5

統(tǒng)計(jì)我院2011年7～12月使用抗菌藥物處方為1098張，其中合格處方594張，不合格處方504張。占抗菌藥物處方的45.9%，處方合格率為54.1%現(xiàn)將各科抗菌藥物處方不合理內(nèi)容匯總排序結(jié)果如下:

①使用次數(shù)與劑量不合理處方:256占不合格抗菌藥物處方的50.8%

②無(wú)適應(yīng)證使用抗菌藥物處方:102占不合格抗菌藥物處方的20.2%

③選用抗菌藥物不適宜處方:79占不合格抗菌藥物處方的15.7%

④聯(lián)合用藥不合理處方:51占不合格抗菌藥物處方的10.1%

⑤用藥途徑不合理處方:16占不合格抗菌藥物處方的3.2%

各科不合理處方典型實(shí)例如下

1 使用次數(shù)與劑量不合理處方

1.1 患兒1歲，支氣管炎。用藥:頭孢唑肟1.5 g，1次/d，靜脈滴注。分析:頭孢唑肟為時(shí)間依賴性抗菌藥，其殺菌效果取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，使其24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間;或者1個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC時(shí)間必須大于40%～50%，才可達(dá)到良好的殺菌效果。當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC的4～5倍時(shí)，再增大藥物劑量，抗菌效力并不增加［1］。頭孢唑肟正確用法為每日劑量按2～3次給藥。

1.2 有一慢性病患者61歲，胃潰瘍。用藥:蘭拉索唑60 mg，1次/d，克拉霉素0.25 g，2次/d。分析:胃潰瘍?yōu)槁圆。酁橛拈T螺桿菌引起，臨床常用二聯(lián)療法與三聯(lián)療法。二聯(lián)用藥應(yīng)為:克拉霉素0.5 g，3次/d;合用蘭索拉唑60 mg/d，治療14 d。現(xiàn)已證明，克拉霉素耐藥率已經(jīng)達(dá)到40%以上［2］，抗?jié)儾「拈T螺桿菌更宜三聯(lián)用藥，即在上述用藥基礎(chǔ)上再聯(lián)用阿莫西林等。

2 無(wú)適應(yīng)證使用抗菌藥物處方

門診患者:診斷，尿石癥(男、48歲)用藥:磷霉素丁三醇散。分析:尿石癥為無(wú)感染診斷，使用抗菌藥物不適宜。如果該患者確有化驗(yàn)結(jié)果顯示其有感染，診斷應(yīng)寫明尿石癥伴尿路感染才可用抗菌藥。無(wú)感染診斷用藥情況常見(jiàn)還有如下寫法:腹痛待查、發(fā)熱待查、疣、濕疹、腰痛、膽結(jié)石、腎結(jié)石、泌尿系結(jié)石等。

3 選用抗菌藥物不適宜

3.1 患兒9歲，診斷;上呼吸道感染。用藥:頭孢唑肟2.5 g 1次/d靜脈滴注。上呼吸道感染如確診為細(xì)菌感染，其常見(jiàn)致病菌為:流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌，青霉素、第一代頭孢菌素對(duì)其較敏感，頭孢唑肟屬第三代頭孢菌素，其對(duì)陰性桿菌更敏感，對(duì)球菌敏感性較青霉素及第一代頭孢菌素差［2］。

3.2 門診患者，男，患支氣管炎，年齡70歲。用藥:依替米星0.2 g 1次/d靜脈滴注，療程4 d。依替米星屬氨基甙類抗菌藥，腎毒性相對(duì)較大。70歲的老年患者，腎功能已相對(duì)減弱，應(yīng)按輕度腎功能減退使用抗菌藥物，且宜首選腎毒性較小的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥［3］。

4 聯(lián)合用藥不適宜

4.1 門診患者男，79歲，診斷:支氣管炎。用藥:頭孢曲松與左氧氟沙星注射劑聯(lián)合應(yīng)用，頭孢曲松3.0/次，1次/d靜脈滴注，左氧氟沙星0.3 g，1次/d靜脈滴注。此兩種抗菌藥物均為廣譜抗菌藥，使用其一種藥物便可有效控制感染。

4.2 門診患者女，30歲，診斷:肺炎。用藥:克林霉素0.6 g*6支1.2 g 1次/d靜脈滴注，頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5 g*6支3 g 1次/d靜脈滴注。分析:克林霉素的作用主要是用于抗厭氧菌，而頭孢哌酮因與舒巴坦鈉組方，對(duì)脆弱擬桿菌已敏感，不必再聯(lián)合使用克林霉素。

5 用藥途徑不合理

門診患者:女40歲，診斷:咽炎。用藥:慶大霉素注射液8萬(wàn)單位*6支，地塞米松注射液5 mg*6支各1/3 1次/d霧化。又一門診患者:女28歲，診斷:不孕癥。用藥:慶大霉素注射液32萬(wàn)單位輸卵管通液。分析:慶大霉素注射液，按說(shuō)明書只能用于肌內(nèi)注射和靜脈滴注。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物局部應(yīng)用，減少細(xì)菌耐藥。

匯總以上情況看出，我院抗菌藥物控制使用比率除個(gè)別月份高出外，整體控制基本合理。但處方合格率卻不盡如意，只有54.1%。感染性疾病的成功治療不僅選藥要正確，用藥方案的合理性更不可小視，尤其是抗菌藥物，使用不當(dāng)不僅治療失敗，而且后患無(wú)窮，比如造成細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，二重感染，治療困難，不良反應(yīng)等。針對(duì)上述情況，我們?cè)谛畔⒎答佭^(guò)程中與科室主任、醫(yī)生進(jìn)行了交流，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的原因如下:

1.用藥次數(shù)給予不足的情況占比例最大。究其原因首先是患者依從性差，一次用完藥最好，免得再次跑醫(yī)院，太麻煩了。其次是醫(yī)師沒(méi)有很好地堅(jiān)持，對(duì)患者宣教不夠，沒(méi)有真正讓患者了解正確使用抗菌藥物的重要性。再就是有些醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書不熟悉，法律意識(shí)淡薄。

2.選藥不適宜的醫(yī)師，沒(méi)有很好學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件，選藥檔次偏高屢見(jiàn)不鮮，違反相關(guān)文件選藥的情況常見(jiàn)。

3.聯(lián)合用藥的處方雖然不多，但合理的太少，有的從開始選藥就不對(duì)，聯(lián)合用藥的目的不明確，無(wú)聯(lián)合用藥指征的相對(duì)較多。

針對(duì)上述問(wèn)題藥學(xué)人員與臨床做了溝通。共同協(xié)商解決辦法:

一方面臨床藥學(xué)加大宣傳力度，多做抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)，從感染診斷到選藥及至整個(gè)用藥方案的選擇上做全面的培訓(xùn)，大幅度提高藥師醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的合理使用意識(shí)。強(qiáng)化醫(yī)師法律意識(shí)，使用抗菌藥物要有依據(jù)，如藥品說(shuō)明書、中國(guó)國(guó)家處方集等，這樣用藥才能使醫(yī)患雙方安全，否則，無(wú)依據(jù)用藥出了問(wèn)題要冒法律風(fēng)險(xiǎn)。另一方面更多更好地向患者宣教，使其了解不合理使用抗菌藥物所帶來(lái)的危害，提高病患的依從性。

我們期待，隨著多方的努力，合理使用抗菌藥物將逐漸地全面地走向規(guī)范化。

［1］許恒忠，張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南.化學(xué)工業(yè)出版社，2008，1．

［2］金有豫，高潤(rùn)霖.中國(guó)國(guó)家處方集.人民軍醫(yī)出版社，2010，1．

［3］衛(wèi)生部．國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào)．

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