陳宣煌 蔡涵華

人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤

陳宣煌 蔡涵華

目的 探討人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤的療效。方法 12例患者均為單側(cè)病損，瘤段切除后均使用定制的非限制性人工肱骨頭假體置換，柄用骨水泥肱骨殘端髓腔內(nèi)固定。結(jié)果

術后肩關節(jié)功能按國際保肢學會(ISOLS)的評估標準評分，優(yōu)6例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為83.3%，術后未出現(xiàn)明顯假體松動、脫位等并發(fā)癥。結(jié)論 人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤是保全肢體、提高患者生存質(zhì)量的一種有效的手術方法。

人工肱骨頭;肱骨近端;骨腫瘤;置換;手術

對于骨腫瘤，行瘤段切除人工關節(jié)置換，進行關節(jié)功能重建是較常采用的一種保留肢體手術方法［1］。自2006年1月至2009年12月，我院骨科采用人工肱骨頭置換手術治療肱骨近端骨腫瘤12例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男7例，女5例，年齡41～65歲，平均(43.4±17.6)歲，術前穿刺活檢及術后標本病理檢查診斷一致:骨肉瘤2例，骨巨細胞瘤3例，軟骨肉瘤2例，動脈瘤樣骨囊腫，3例，骨軟骨瘤惡變2例，病變皆為單側(cè)，在右側(cè)者7例，左側(cè)者5例。均行雙肱骨全長X線片、病灶CT和MRI檢查，彩色多普勒超聲、全身核素骨掃描等了解腫瘤侵蝕轉(zhuǎn)移情況。不同患者所采用的人工肱骨頭根據(jù)骨腫瘤的具體情況術前做個體化定制，均為非限制性長柄骨水泥固定假體。

1.2 手術方法 患肩稍墊高，前側(cè)三角肌胸肌間隙切口進入，切開關節(jié)囊及各肌于小結(jié)節(jié)處止點，骨巨細胞瘤及囊腫采取瘤體遠端2 cm處瘤段切除，其他惡性腫瘤一般采取瘤體遠端5 cm處截骨，同時還應結(jié)合術中骨段截除平面冰凍結(jié)果確定最終截除長度，在不影響軟組織覆蓋和假體穩(wěn)定性的情況下，盡可能多切一些病變周圍組織，近端則作關節(jié)內(nèi)切除。假體柄用骨水泥固定，安裝肱骨頭假體，保持正確的傾角，相關的肌腱及肌肉與人工肱骨頭大結(jié)節(jié)處預留的金屬孔環(huán)縫合固定。術后早期指導功能鍛煉。術前、術后X片見圖1。

2 結(jié)果

手術時間90～160 min，平均120 min。出血量200～600 ml，平均350 ml。按國際保肢學會(ISOLS)的評估標準評分［2］，包括疼痛、術后功能整體評價、接受程度、手部位置、手的精細活動及上肢提物能力6項，結(jié)果優(yōu)6例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為83.3%，術后未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷及假體周圍骨折、假體松動、脫位等并發(fā)癥。差的一例為骨肉瘤患者，考慮是廣泛切除部分腫瘤表面的肌肉及軟組織，肩袖受到一定程度的損害，且與惡性腫瘤引起的疼痛使患者術后不敢活動及相應的功能鍛煉有關。

3 討論

肱骨近端骨腫瘤傳統(tǒng)的治療方法是肩關節(jié)離斷，以致喪失上肢，不但給患者生活帶來不便，對患者心理也造成極大的傷害。隨著醫(yī)學診療技術的發(fā)展，定制型假體加工技術的進步，患者生活質(zhì)量要求的日益增高，保肢手術成了骨腫瘤的治療趨勢，90%～95%的肢體腫瘤可進行保肢手術［3］，85% ～90%的惡性腫瘤患者可以進行保肢治療［4］，肱骨近端腫瘤假體置換術后即刻遠端穩(wěn)定、不延遲術后放化療的進行，能同時達到切除腫瘤、解除疼痛和保存肢體、重建功能的目的［5］。

術前除常規(guī)準備外，患者一般都行病灶處CT、ECT、MRI平掃加增強檢查，盡可能了解腫瘤的范圍、肩袖肌群受侵害的情況及程度等，為決定手術范圍、術式及選擇定制合適的人工肱骨頭提供依據(jù)。術前活檢提示為惡性骨腫瘤患者，術前術后按標準的新輔助化療方案進行治療。

局部復發(fā)是肩關節(jié)假體置換術后最嚴重的并發(fā)癥，這要求在腫瘤瘤體切除時，必須保證一個安全的外科邊界。術中外旋肱骨可以增加肩胛下肌離斷處與腋神經(jīng)之間的距離，有利于避免腋神經(jīng)誤傷，在肱骨柄假體植人時后傾角的掌握應準確，必要時應行術中透視。屈肘前臂貼胸位時插入，然后肱骨頭再向內(nèi)后旋轉(zhuǎn)20°～25°，可以順利與關節(jié)盂吻合。良好的假體設計、精細的肩袖組織修復以及合理的局部軟組織平衡轉(zhuǎn)移技術是減少肩關節(jié)腫瘤切除后遠期不穩(wěn)發(fā)生的重點。同時，一個設計完善、實施成功的術后康復計劃是肩關節(jié)達到良好功能恢復的必備條件。增加肌力，增大關節(jié)活動度，降低術后并發(fā)癥是肱骨頭假體置換術后的最大理想和效果。

［1］ Hsu RW，Sim FH，Chao EY.Reoperation results after segmental prosthetic replacement of bone and joint for limb salvage．J Arthroplasty，1999，14(5):519-526．

［2］ Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskelet al systern．Clin Orthop，1993，286:241-246．

［3］ Wodajo FM，Bickels J，Wittig J，et al.Complex reconstruction in the management of extremity sarcomas．Curr Opin Oncol，2003，15: 304．

［4］ Weber KL.What is new in musculoskeletal oncology．J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(6):1400-1410．

［5］ Rodl RW，Gosheger G，Gebert C，et al.Reconstruction of the proximal humerus after wide resection of tumours.J Bone Joint Surg (Br)，2002，84:1004-1008．

351100莆田學院附屬醫(yī)院骨科

圖1 人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤

A右肱骨近端骨巨細胞瘤術前X片;B右肱骨近端骨巨細胞瘤術后X片;C右肱骨近端軟骨肉瘤術前X片;D右肱骨近端軟骨肉瘤術后X片