劉曉旭

骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治研究

劉曉旭

目的探討骨科手術(shù)下肢深靜脈血栓的防治措施。方法回顧性分析100例經(jīng)骨科手術(shù)治療后的患者資料，觀察其下肢深靜脈血栓形成情況。隨機(jī)分為預(yù)防組(50例)和對照組(50例)。預(yù)防組采用常規(guī)預(yù)防性皮下注射低分子肝素鈉10～14 d，術(shù)后早期活動、被動活動肢體的方法預(yù)防骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，而對照組不予以任何的預(yù)防。結(jié)果經(jīng)7～30 d治療后，預(yù)防組中有2例發(fā)生下肢深靜脈血栓的形成，其余患者經(jīng)積極防治和護(hù)理措施，患肢腫痛消退，未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥。而對照組中有37例發(fā)生骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。結(jié)論積極有效的防治骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，有效的預(yù)防措施和悉心護(hù)理，早期進(jìn)行功能鍛煉可以防止骨科手術(shù)后并發(fā)癥。

骨科手術(shù)后;下肢深靜脈血栓;防治措施

近年來深靜脈血栓的形成(DVT)發(fā)病率有增加趨勢。而下肢深靜脈血栓骨科下肢骨折術(shù)后常見的危險并發(fā)癥之一，是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔導(dǎo)致靜脈回流障礙［1］，容易發(fā)生于下肢，且多見于骨科手術(shù)后，手術(shù)是引起下肢深靜脈栓形成的高危因素。栓子脫落可以引起肺栓塞造成嚴(yán)重的后果，隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的多發(fā)性骨折的增多，并發(fā)的下肢深靜脈血栓形成也日益增多。由于肢深靜脈血栓可繼發(fā)致命的肺栓塞、腦栓塞及遠(yuǎn)期的深靜脈功能不全［2］，嚴(yán)重影響患者的生命安全，因此有效合理的預(yù)防措施對骨科手術(shù)有著重要的意義，早期預(yù)防、及早的發(fā)現(xiàn)是預(yù)防骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵，現(xiàn)將有效的措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組進(jìn)行骨科手術(shù)后的患者(DVT)100例，年齡20～70歲，平均年齡41歲，男67例，女33例，將其隨機(jī)評分為兩組:預(yù)防組50例和對照組50例。預(yù)防組中左下肢24例，右下肢26例;股骨干骨折術(shù)12例，股骨頸骨折術(shù)16例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，骨盆及下肢骨折2例。手術(shù)時間1.5～4 h，平均2.5 h。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的時間2 d～1周;對照組中左下肢22例，右下肢28例;股骨干骨折術(shù)14例，股骨頸骨折術(shù)11例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，骨盆及下肢骨折6例。手術(shù)時間1.5～4 h，平均2.5 h。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的時間2 d～1周。早期癥狀均不明顯，主要表現(xiàn)為患肢腫脹持續(xù)不緩解，并逐漸加重，排除原發(fā)疾病所致者。所有患者均行下肢彩色多普勒超聲檢查及下肢靜脈造影，明確血栓栓塞的部位和類型。

1.2 治療方法 全部患者予以臥床休息，抬高患肢，預(yù)防組肌肉注射低分子肝素鈉400U，2次/d，并絕對制動(防止深靜脈血栓脫落引起肺栓塞)，同時給予低右(低分子右旋糖苷500～1000 ml)及尿激酶靜脈滴注，口服阿司匹林，3～4周加強(qiáng)功能訓(xùn)練，指導(dǎo)及鼓勵患者做踝關(guān)節(jié)的屈曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動每天鍛煉10～15 min所以鍛煉均在患肢外展中立位狀態(tài)下進(jìn)行以避免下肢深靜脈血栓的形成。而對照組不予以任何護(hù)理措施。在治療過程中，監(jiān)測患者的凝血程度，發(fā)現(xiàn)預(yù)防組所有患者血凝正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者進(jìn)行血栓形成人數(shù)對比，對照組中術(shù)后形成血栓的人數(shù)為37例，而預(yù)防組形成血栓的人數(shù)為2，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。見表1。預(yù)防組中有有2例患者血栓脫落致肺栓塞死亡，其余患者在3 d的預(yù)防治療后左右下肢腫脹消退，12 d臨床癥狀消失，并繼續(xù)服用阿司匹林，治療3個月后，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查血栓內(nèi)僅有線狀血流通過，顯示深靜脈瓣膜消失。

表1 兩組血栓形成人數(shù)的對比發(fā)生率(%)

3 討論

骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成有三個病理因素:①靜脈損傷。②血流緩慢。③血流高凝狀態(tài)［3］。近年來由于分子生物學(xué)的進(jìn)展，有了新的發(fā)現(xiàn)，除了靜脈內(nèi)壁的直接損傷外，創(chuàng)傷引起的血管內(nèi)皮損傷引起DVT形成中起著重要的作用。而單獨(dú)的靜脈損傷、血流緩慢、血流高凝狀態(tài)并不一定引起臨床后果。幾個危險因素的參與才是引起血栓形成的原因。骨科手術(shù)后由于長時間的臥床機(jī)制，減少了平日的活動量，從而肢體長時間處于被壓迫下肢靜脈，致使血流緩慢;手術(shù)的刺激造成血管內(nèi)皮的損傷;由于手術(shù)麻醉的刺激和原發(fā)性損傷，使血栓激活產(chǎn)物凝血酶-抗凝血酶符合物的增高。綜上原因?qū)е乱撞l(fā)DVT形成。

因此，一定要充分做好術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后的預(yù)防工作。術(shù)前要做好四項(xiàng)檢查，要排除其他部位的血栓形成，做好患者的心理輔導(dǎo);術(shù)中要正確選擇麻醉方法，操作要細(xì)心、輕柔盡量內(nèi)膜的組織損傷、加強(qiáng)注意傷口的沖洗和引流;術(shù)后常規(guī)預(yù)防性注射低分子肝素鈉，并做好縫合工作，逐層縫合。術(shù)后抬高患肢20～30°，可促進(jìn)下肢靜脈血的回流，嚴(yán)格檢查患者的血壓、脈搏、和呼吸情況，膝關(guān)節(jié)屈曲10～15°［4］;經(jīng)患肢足背靜脈留置針穿刺，注意患肢的保暖，以免受冷，出現(xiàn)血管痙攣的狀態(tài)，從而最終導(dǎo)致血栓的形成。并要加強(qiáng)功能性鍛煉，術(shù)后6 h建議患者踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，進(jìn)行雙下肢的肌肉的收縮訓(xùn)練。

綜上所述，骨科手術(shù)后下肢由于受到麻醉后牽引的制動使得周圍血管靜脈的舒張，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓的形成。隨著對DVT認(rèn)識的加深，治療的到了很大的進(jìn)步，悉心的護(hù)理照顧和合理的健康指導(dǎo)、加強(qiáng)功能性鍛煉，嚴(yán)格有效的落實(shí)防護(hù)措施和及時用藥，多使用抗凝藥物，如低分子肝素鈉、阿司匹林、低分子右旋糖酐等，這些藥物通過消除血液的黏滯性，能有效的防止和控制骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］馮會祥.下肢深靜脈血栓形成的診治和治療進(jìn)展.實(shí)用骨科雜志，2007，9(9):153-155．

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組，深靜脈血栓形成的診治和治療指南.中華普通外科雜志，2008，22(3):235-238．

［3］魏芳.下肢深靜脈血栓形成310例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(6):115．

［4］邱貴興，戴剋戎，楊慶銘，等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議.中國臨床醫(yī)生，2006，34(2):31-33．

461000河南省許昌市人民醫(yī)院骨科