劉奕君 張維娥

小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在剖宮產手術中的應用

劉奕君 張維娥

目的探討小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在剖宮產手術中應用的可行性。方法73例在脊硬聯(lián)合麻醉下施行剖宮產手術者隨機分為三組:單次脊麻效果滿意組(A組)，單次脊麻效果不滿意者分:小劑量芬太尼硬膜外輔助組(B組)，單純硬膜外組(C組)。結果B組起效時間長于A組，明顯低于C組;但對HR、BP的影響，B組與C組無明顯差異，但明顯優(yōu)于A組。術中產婦自覺宮縮痛程度A組與B組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但明顯低于C組。對嬰兒娩出后Apgar評分三組間差異無統(tǒng)計學意義。結論在脊麻效果不滿意時，小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在剖宮產手術中是安全有效的。

小劑量;芬太尼;硬膜外;剖宮產

剖宮產是目前比較普遍的分娩方式，［1］脊硬聯(lián)合阻滯因其起效快、阻滯完全、效果確切又不受時間限制的諸多優(yōu)點，在剖宮產手術中被廣泛使用。但也有少數(shù)產婦僅憑單次脊麻阻滯平面或阻滯深度不夠，或脊麻穿刺不成功需硬膜外予局麻藥才能達到完善的麻醉阻滯。而傳統(tǒng)的硬膜外給藥往往需要一定的時間才能完全起效。我院對這類產婦采用將小劑量芬太尼與局麻藥初量混合后注入硬膜外腔，探討小劑量芬太尼硬膜外輔助推注在這類患者剖宮產手術中應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年至今的剖宮產手術者，施行脊硬聯(lián)合麻醉中單次脊麻效果滿意者26例，定為A組。脊硬聯(lián)合麻醉中單次脊麻效果不滿意者中隨機抽取23例作為B組，將小劑量芬太尼與局麻藥的混合液用于硬膜外腔;另在脊麻效果不滿意者中隨機抽取24名作為對照組C組，單純行硬膜外阻滯。所有產婦ASA均為I-Ⅱ級，年齡21～32歲。

1.2 方法 A、B、C三組均于腰2-3間隙行脊硬聯(lián)合阻滯，待置入28號腰穿針回抽腦脊液流暢后緩慢推入1 ml 0.75%布比卡因+0.5 ml腦脊液，拔出腰穿針后，向頭端置入硬膜外導管，翻身平臥后調節(jié)平面，15 min后平面調節(jié)至胸8以上者為滿意。其余置入腰穿針后腦脊液未及、回抽不暢、或阻滯平面在T10以下者視為不滿意。此時B、C組患者先于硬膜外予試驗量2%利多卡因4 ml，5 min后測平面有改變且無異常情況B組再予初量(1.6%利多卡因+0.2%的卡因混合液5 ml+芬太尼50 μg)，C組予初量(1.6%利多卡因+0.2%地卡因6 ml+4 ml)．

2 結果

三組產婦年齡、體重、手術時間、術中輸液量、出血量等差異均無統(tǒng)計學意義。A組產婦從開始推藥至阻滯滿意的時間低于B組和C組(P＜0.05)，但HR、BP波動較 B組和 C組大。B組起效時間低于C組(P＜0.05)，HR、BP波動較小，優(yōu)于A組，與C組差異無統(tǒng)計學意義(表1)。嬰兒娩出后各時段Apgar評分三組間差異無統(tǒng)計學意義。術中產婦自覺宮縮痛的程度A組與B組間差異無統(tǒng)計學意義，但低于C組(P＜0.05)(表2)。

表1 三組產婦麻醉期間HR(bpm)、BP(mm Hg)D的比較(±s)

表1 三組產婦麻醉期間HR(bpm)、BP(mm Hg)D的比較(±s)

注:B組與A、C兩組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 給藥前 給藥后(5 min)給藥后(10 min)給藥后(15 min)HR MBP HR MBP HR MBP HR MBP A組 26 88±12 86±10 80±11 70±13 81±9 71±11 83±10 84±13 B組 23 89±10 84±9 90±9 79±12 88±9 75±7 87±9 73±10 C組24 90±11 87±11 89±9 88±9 87±7 86±7 85±9 84±10

表2 三組產婦手術期間自覺宮縮痛程度(VAS評分)以及麻醉起效時間(T)的比較(±s)

表2 三組產婦手術期間自覺宮縮痛程度(VAS評分)以及麻醉起效時間(T)的比較(±s)

注:B組與A、C兩組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) VAS評分 T(min)A組24 3±1 16±3 26 1±1 8±3 B組 23 1±1 11±3 C組

表3 三組嬰兒娩出后即刻、1'3'、5'Apgar評分的比較(±s)

表3 三組嬰兒娩出后即刻、1'3'、5'Apgar評分的比較(±s)

組別 例數(shù) 即刻1' 3' 5'A組24 9±2 9±2 9±2 9±2 26 9±2 9±2 9±2 9±2 B組 23 9±2 9±2 9±2 9±2 C組

3 討論

芬太尼是當前臨床麻醉中最常見用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。由于脊髓膠質區(qū)中存在阿片受體，小劑量芬太尼注入硬膜外腔可產生顯著的鎮(zhèn)痛效應［2］。芬太尼半衰期短，代謝產物無活性，可為產婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時產婦鎮(zhèn)痛劑量對新生兒的抑制較?。?］。芬太尼經靜脈給藥時對呼吸有抑制作用，與劑量呈正相關。而經硬膜外途徑給藥時，芬太尼直接與脊髓中α受體相結合而起效，且所需劑量較小，故其吸收入血的量也較小。由于向頭端的擴散性小，故副作用也小，對呼吸、循環(huán)的影響也小。有研究認為芬太尼具有一定的局麻作用，而納洛酮不能阻斷這一作用，可見芬太尼可能具有阿片受體外的局麻作用［3］。本研究顯示，在硬膜外注入小劑量芬太尼(50～100 μg)，可以明顯提高硬膜外局麻藥的起效時間，提高阻滯質量，有利于更完善的鎮(zhèn)痛。減少子宮外置、腹膜牽拉引起的內臟不適。延長阻滯時間，并相對減少局麻藥量，有利平面更好的控制［4］。而且對產婦HR、BP以及娩出后胎兒評分沒有明顯影響。

綜上所述，小劑量芬太尼可以在脊麻不滿意情況下安全使用于剖宮產手術時產婦的硬膜外，縮短硬膜外阻滯起效時間，加強麻醉深度，提高產婦舒適度。

［1］ 盛卓人，王俊科．實用臨床麻醉學．第4版．北京:科學出版社，2009:725-730．

［2］ 陳伯鑾．臨床麻醉藥理學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:181-182．

［3］ North RA Williams JT.How do opiates inhibt nenrotransritter release.Trends Neuroci，1983:6:337．

［4］ Horford，We等，王俊科，等譯．美國麻省總院麻醉手冊．沈陽:遼寧科學技術出版社，1999:406-407．

214500 靖江市中醫(yī)院麻醉科

所有產婦麻醉前均輸入復方乳酸鈉500 ml，術中輸液15 ml/kg/h，以晶體液:膠體液比為1:1等量輸入，晶體液為復方乳酸鈉，膠體液為6%HES130/0.4，所有脊麻完善者平臥后即取子宮左傾位。

1.3 觀察指標 記錄產婦給藥前、給藥后5 min、10 min、15 min時的HR、BP。從開始推藥至平面滿意的時間T，嬰兒娩出即刻、1 min、3 min、5 min的 Apgar評分，術中產婦自覺宮縮痛的程度(采用VAS評分:0分為無痛，10為無法忍受的劇痛)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。