荊 楠 唐明忠 劉志忠 康熙雄

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100050)

控制顱內(nèi)感染是神經(jīng)內(nèi)外科治療中的重點(diǎn)問題，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染，則病情發(fā)展迅速，病死率高。腦脊液標(biāo)本細(xì)菌分離培養(yǎng)陽性率低、鑒定及藥敏報(bào)告時(shí)間長(通常為3～7 d)，使抗菌藥物的治療常為經(jīng)驗(yàn)性用藥，各科室細(xì)菌分布及耐藥性不同可能使經(jīng)驗(yàn)性用藥有差異。本研究對神經(jīng)內(nèi)外科腦脊液培養(yǎng)陽性的標(biāo)本共771例進(jìn)行回顧性分析，以明確病原菌流行病學(xué)分布及耐藥性情況，為臨床合理選擇抗生素，提高治療成功率提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科于2006年8月至2010年12月送檢微生物室的腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2 儀器和試劑

應(yīng)用Bact/Alert120全自動(dòng)培養(yǎng)儀及配套培養(yǎng)瓶。應(yīng)用美國DADE公司的MicroScan WalkAway-40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)及配套的PC20和NC31鑒定藥敏復(fù)合板。

1.3 方法

以無菌技術(shù)留取腦脊液3～5 mL，注入兒童培養(yǎng)瓶中，35℃培養(yǎng)，如儀器報(bào)警顯示有陽性標(biāo)本時(shí)，①直接涂片染色。② 轉(zhuǎn)種于血平皿，35℃培養(yǎng)18～24 h，若有細(xì)菌生長，按儀器要求的方法，上機(jī)鑒定。

1.4 細(xì)菌鑒定與抗菌藥物敏感(稱藥敏)分析

使用美國DADE公司的MicroScan WalkAway-40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)，按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)2009年文件標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果判讀。對同一患者10 d內(nèi)的相同菌株標(biāo)本視為同一菌株，不重復(fù)藥敏試驗(yàn)，不計(jì)入菌株總數(shù)。根據(jù)微量稀釋法測得的MIC值，判讀細(xì)菌藥敏結(jié)果為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。若金黃色葡萄球菌對苯唑西林MIC≥4 μg/mL，則對苯唑西林耐藥，判定為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant S.aureus，MRSA)。

1.5 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌 ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、ESBL+肺炎克雷伯菌ATCC700603均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件，兩組構(gòu)成比和敏感率比較采用卡方檢驗(yàn)、確切概率法進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

神經(jīng)外科分離到病原菌655株，其中革蘭陽性菌(G+菌)440株(67.2%)，革蘭陰性菌(G－菌)209株(31.9%)，真菌 6 株(0.9%)，以凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococci，CNS)、不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌為主;神經(jīng)內(nèi)科分離到病原菌116株，其中 G+菌65 株(56.1%)，G－菌49 株(42.2%)，真菌2株(1.7%)，以凝固酶陰性葡萄球菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主(詳見表1，2)。對神經(jīng)內(nèi)外科主要細(xì)菌構(gòu)成比進(jìn)行比較，G+菌和G－菌的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，G－菌中銅綠假單胞菌在神經(jīng)內(nèi)科的比例高于神經(jīng)外科(20.4%vs 6.7%，P=0.007)，鮑曼不動(dòng)桿菌在神經(jīng)外科中的比例高于神經(jīng)內(nèi)科(37%vs 22.4%，P=0.042)。神經(jīng)外科共分離出金黃色葡萄球菌37株，其中MRSA 30株，神經(jīng)內(nèi)科5株金黃色葡萄球菌均為MRSA(詳見表2，3)。

表1 神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科腦脊液標(biāo)本病原菌構(gòu)成比比較Tab.1 Comparison of bacteria constituent ratio of cerebrospinal between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

表2 神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科腦脊液標(biāo)本革蘭陰性菌構(gòu)成比比較Tab.2 Comparison of Gram-negative bacteria of cerebrospinal constituent ratio between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

表3 神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科腦脊液標(biāo)本革蘭陽性菌構(gòu)成比比較Tab.3 Comparison of Gram-positive bacteria constituent ratio of cerebrospinal between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

2.2 神經(jīng)內(nèi)外科病原菌對抗菌藥物的敏感性

G－菌對亞胺培南、阿米卡星最敏感。其中鮑曼不動(dòng)桿菌對所有藥物的敏感率普遍偏低，肺炎克雷伯菌對抗生素的敏感率普遍較高。銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高，分別為91%、91%、88%。G+菌對萬古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，敏感率最高達(dá)100%，對青霉素類、紅霉素類敏感率低，詳見表4、5。

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物敏感率Tab.4 Antimicrobial susceptibility of the main Gram-negative bacteria %

表5 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物敏感率Tab.5 Antimicrobial susceptibility of the main Gram-positive bacteria %

2.3 神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科主要病原菌藥敏結(jié)果比較

G－菌中，神經(jīng)外科肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率普遍高于神經(jīng)內(nèi)科，其中對哌拉西林/他唑巴坦的敏感率差別最大(神經(jīng)外科敏感率為95%，神經(jīng)內(nèi)科為60%)。神經(jīng)內(nèi)外科鮑曼不動(dòng)桿菌對相同抗菌藥物的敏感率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩科室分離出的銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星敏感率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。G+菌中，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌均對利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素敏感率高，對紅霉素、青霉素類敏感率低。神經(jīng)外科表皮葡萄球菌對利福平敏感率高于神經(jīng)內(nèi)科(表6，7)。

表6 神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科主要革蘭陰性菌藥敏比較(敏感率)Tab.6 Antimicrobial susceptibility comparison of the main Gram-negative bacteria between Neurosurgery Department and Neurology Department %

表7 神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科主要革蘭陽性菌藥敏比較(敏感率)Tab.7 Antimicrobial susceptibility comparison of the main Gram-positive bacteria between Neurosurgery Department and Neurology Department (%)

3 討論

本研究對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院近5年腦脊液培養(yǎng)陽性的細(xì)菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析:以G+菌為主，占總數(shù)的65%，其中CNS最多，其次為金黃色葡萄球菌。G－菌以不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)所屬的84家三級甲等醫(yī)院對腦脊液標(biāo)本分離細(xì)菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2006～2007年和2008年G+菌分別占 63.6% 和 57.5%，最常見細(xì)菌均為 CNS［1-2］，本研究病原菌構(gòu)成比例與之大致相符，這可能與手術(shù)操作等引發(fā)的顱內(nèi)感染主要為醫(yī)院感染有關(guān)，而CNS是開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染最常見的條件致病菌。由此，本研究結(jié)果與原發(fā)性腦膜炎感染常見菌主要為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌不同［3-4］。國內(nèi)外很少有對不同科室中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原菌分布及藥敏情況進(jìn)行比較的研究。本研究對神經(jīng)內(nèi)外科主要病原菌構(gòu)成進(jìn)行比較，G+菌在神經(jīng)外科中的比例比神經(jīng)內(nèi)科高，考慮與手術(shù)診療造成開放性創(chuàng)口，術(shù)后置管、腦室外引流等侵入性操作有關(guān)。G－菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌在神經(jīng)外科中的比例高于神經(jīng)內(nèi)科，這也是神經(jīng)外科院內(nèi)感染的特征之一。G－菌中的銅綠假單胞菌在神經(jīng)內(nèi)科中的比例比神經(jīng)外科高，患者高齡、原發(fā)疾病危重、長期臥床并應(yīng)用抗生素是其感染率高的主要因素。有研究［5］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科患者其他標(biāo)本如痰、血液中，銅綠假單胞菌的分離率也高于其他科室。神經(jīng)內(nèi)科MRSA比例高于神經(jīng)外科，表明神經(jīng)內(nèi)科金黃色葡萄球菌耐藥情況更嚴(yán)重，其分離數(shù)量少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)偏差。對MRSA感染的治療常選用萬古霉素。本研究中金黃色葡萄球菌對復(fù)方新諾明的敏感率高達(dá)97%，與美國感染性疾病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)臨床指南中提出的復(fù)方新諾明可作為治療MRSA的備選藥物相符［6］。

對于顱內(nèi)感染，臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥多采用三代頭孢菌素、氨基苷類、萬古霉素和美羅培南等，與IDSA臨床指南推薦用藥相符［6］。若以上藥物靜脈應(yīng)用效果不佳，可以做腰穿置管引流，并鞘內(nèi)注射抗生素治療。本研究顯示三代頭孢菌素對除鮑曼不動(dòng)桿菌外的G－菌敏感性較好，而有研究［7］表明神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎對三代頭孢菌素耐藥，提示需要再評估對術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的三代頭孢菌素的經(jīng)驗(yàn)用藥。神經(jīng)內(nèi)科分離出的銅綠假單胞菌對三代、四代頭孢菌素更敏感，且神經(jīng)內(nèi)科銅綠假單胞菌的比例更高，提示神經(jīng)內(nèi)科在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)使用三代頭孢菌素可能更有效。神經(jīng)外科銅綠假單胞菌的針對性治療可考慮對其敏感性高的環(huán)丙沙星(86%)。氨基苷類抗生素阿米卡星對G－菌具有較高的抗菌活性，其對除鮑曼不動(dòng)桿菌外的G－菌敏感率均超過75%。腸球菌對青霉素、氨芐西林敏感性較好，分別為75%和88%，對腸球菌引起的感染可使用青霉素類，當(dāng)對青霉素過敏或耐藥時(shí)可選用萬古霉素，但耐萬古霉素腸球菌(VRE)的出現(xiàn)是嚴(yán)重耐藥問題，甚至?xí)?dǎo)致超級細(xì)菌的出現(xiàn)。本研究中腸球菌對萬古霉素的敏感率為90%，提示可能存在VRE，但還需確證實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。神經(jīng)外科表皮葡萄球菌對利福平的敏感率高于神經(jīng)內(nèi)科，對其針對性治療時(shí)可考慮聯(lián)合利福平。

應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅱ指出，神經(jīng)外科術(shù)后預(yù)防手術(shù)部位感染推薦用頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松［8］。但有作者［9］認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能降低開顱后感染率，相反易造成體內(nèi)菌群失調(diào)及耐藥菌株增加。而神經(jīng)內(nèi)科疾病預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征不多，多數(shù)學(xué)者［10］認(rèn)為，昏迷、應(yīng)用免疫抑制劑、病毒性疾病的預(yù)防用藥有害無益。本研究發(fā)現(xiàn)，G+菌對頭孢唑啉等一代頭孢菌素的敏感性差，對萬古霉素敏感性雖高，但不能預(yù)防G－菌感染。鑒于目前細(xì)菌耐藥性逐漸增加，亟須系統(tǒng)的臨床研究或用藥指南來規(guī)范預(yù)防性使用抗菌藥物。

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